Приложение к Распоряжению от 30.01.2007 г № 01
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО
СТРОИТЕЛЬНОГО НАДЗОРА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
(Главгосстройнадзор Московской области)
107031, г. Москва, Столешников пер., д.7 тел. 629-86-64,
факс 629-52-34
__________________________________________________________________
Номер дела объекта
капитального строительства _________
АКТ ИТОГОВОЙ ПРОВЕРКИ N _______
СООТВЕТСТВИЯ ВЫПОЛНЕННЫХ РАБОТ ТРЕБОВАНИЯМ ТЕХНИЧЕСКИХ
РЕГЛАМЕНТОВ И ПРОЕКТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
___________________ "___" _______ 200__ г.
(место составления)
Мною (нами), _____________________________________________________
(наименование должности,
__________________________________________________________________
Ф.И.О. должностного лица (лиц) Главгосстройнадзора
_________________________________________________________________,
Московской области, осуществляющего (осуществляющих) проверку)
на основании: ____________________________________________________
(наименование основания (распоряжение (приказ),
__________________________________________________________________
утвержденная программа проверок, извещение о завершении работ,
подлежащих проверке)
N ____ от "___" _______ 200_ г. (с ____ 200_ г. по _____ 200_ г.),
(номер, дата документа основания) (сроки проведения проверки)
в присутствии ____________________________________________________
(наименование должности,
__________________________________________________________________
Ф.И.О. присутствующих представителей застройщика или заказчика
__________________________________________________________________
либо лица, осуществляющего строительство, иных лиц)
__________________________________________________________________
проведена ________________________________________________________
(указать: плановая, внеплановая)
в соответствии с требованиями статьи 54 Градостроительного
кодекса Российской Федерации, пунктами 9-11, 13-14 Положения об
осуществлении государственного строительного надзора в Российской
Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 1 февраля 2006 г. N 54, проведена проверка
соответствия выполняемых работ требованиям технических регламентов
и проектной документации и составлен настоящий акт проверки
выполненных работ по _____________________________________________
(строительство, реконструкция или капитальный
__________________________________________________________________
ремонт, этап строительства в соответствии
с программой проверки - нужное указать)
__________________________________________________________________
(наименование объекта капитального строительства)
по адресу: _______________________________________________________
(адрес объекта капитального строительства)
Начало проверки: "___" _______ 200__ г. с _____ ч ______ мин.
___ _______ __ _____ ______
Окончание проверки: "___" _______ 200__ г. _____ ч ______ мин.
Состояние объекта: _______________________________________________
(указать этап строительства
(реконструкции/капитального ремонта) объекта
__________________________________________________________________
на день проверки (при недостатке места перечислять на отдельном
листе и прилагать к акту)
В результате проведенной проверки установлено: ___________________
(наименование
__________________________________________________________________
нарушений с указанием технических регламентов (норм и правил),
__________________________________________________________________
иных нормативных правовых актов, проектной документации,
__________________________________________________________________
требования которых нарушены, либо отсутствие таковых)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Объяснения и замечания застройщика или заказчика либо лица,
осуществляющего строительство (или их представителей), ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложения к акту проверки (при их наличии):
__________________________________________________________________
(в соответствии с приложением 3)
__________________________________________________________________
Подписи лица (лиц), составившего акт:
_________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Подписи представителей проверяемого объекта:
_________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
С актом ознакомлен и один экземпляр получил
_______________________________ ___________ ____________________
(должность руководителя объекта (подпись) (Ф.И.О.)
или его представителя)
_______________________________ ___________ ____________________
(должность руководителя объекта (подпись) (Ф.И.О.)
или его представителя)
_______________________________ ___________ ____________________
(должность руководителя объекта (подпись) (Ф.И.О.)
или его представителя)
От подписи отказался: ____________________________________________
(указать причину отказа)
_______________________________ ___________ ____________________
(должность руководителя объекта (подпись) (Ф.И.О.)
или его представителя)
_______________________________ ___________ ____________________
(должность руководителя объекта (подпись) (Ф.И.О.)
или его представителя)
_______________________________ ___________ ____________________
(должность руководителя объекта (подпись) (Ф.И.О.)
или его представителя)
_______________________________ ___________ ____________________
(должность руководителя объекта (подпись) (Ф.И.О.)
или его представителя)
Наименование иных лиц, участвовавших в проверке
__________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)Примечания:
1.Акт проверки составляют в двух экземплярах (первый экземпляр акта вручают руководителю объекта или его представителю, второй экземпляр хранят в деле Главгосстройнадзора Московской области).
2.При большом объеме информации данные указываются в дополнительных листах, которые подписываются должностным лицом, составившим акт, а также лицами, участвующими в проведении проверки.