Приложение к Распоряжению от 01.02.2007 г № 6-Р План
Место для штампа
организации
ПУТЕВОЙ ЛИСТ ЛЕГКОВОГО АВТОМОБИЛЯ N _________
_____________________________ 200__ г.
Форма по ОКУД
Госадмтехнадзор Московской области
Организация _____________________________________ по ОКПЛ
наименование, адрес, номер телефона | |
Марка автомобиля _____________________________________________________
Государственный регистрационный знак __________________ Гаражный номер
Водитель _____________________________________________ Табельный номер
фамилия, имя, отчество | |
Удостоверение N _______________________________ Класс _______________
стандартная, ограниченная
Лицензионная карточка _________________________
ненужное зачеркнуть
Регистрационный N _______________ Серия _________ N ________
Задание водителю │Автомобиль технически исправен
Госадмтехнадзор Московской области│
наименование
___________________________________
Механик __________________________
подпись расшифровка
подписи | Показание спидометра, км
Выезд разрешен |
Механик __________________________ подпись расшифровка подписиАвтомобиль в техническиисправном состоянии принялВодитель _________________________ подпись расшифровка подписи | └────────────┘
организации
Адрес подачи ____________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
| Время выезда из гаража, ч, мин.
|
Диспетчернарядчик ______________________________
подпись расшифровка подписи
| ┌──────┬──────┐Горючее │марка │код │
| | | ┤ │ | | | Движение горючего ┌─────────────┐Выдано: │количество, л│ по заправочному
│листу N _______
│ Остаток: при выезде
│ при возвращении
│ Расход: по норме
│ фактически
│ Экономия
│ Перерасход
│ Автомобиль принял. Показанияспидометра при возвращениив гараж, км ┌─────────────┐ │ │
| | Время возвращения в гараж, ч, мин.
| └────────────┘
Диспетчернарядчик ______________________________
подпись расшифровка подписи
Опоздания, ожидания, простои в пути, заезды
в гараж и прочие отметки
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Автомобиль сдал
Водитель ________________________________________
подпись расшифровка подписи
М.П.
| ┤ | |
┤ | |
┤ | |
┤ | |
┤ | |
┤ | |
┤ | |
|
|
| | └─────────────┘ | |
|
|
| N
п/п |
Код
заказчика |
Место |
Время |
Пройдено,
км |
Подпись лица,
пользовавшегося
автомобилем |
|
|
отправления |
назначения |
выезда |
возвращения |
|
|
|
|
|
|
часы |
минуты |
часы |
минуты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Результат работы автомобиля за смену: Расчет заработной платы:
┌─────────────────┐
всего в наряде, ч | |
за километраж, руб. коп. └────────────────┘
┌─────────────────┐
пройдено, км | |
за часы, руб. коп. └────────────────┘
___________________________________________
Расчет произвел ____________________________________________
должность подпись расшифровка подписи