Выдан ____________________________________________________________ (полное наименование организации) на основании акта проверки от ___________________ г. N ___________ ___________________________ ____________ __________ (председатель комиссии) (подпись) (Ф.И.О.) ________________________________ ____________ ___________ (представитель Госэнергонадзора) (подпись) (Ф.И.О.) _______________________________________ ____________ ___________ (Представитель Госгортехнадзора России) (подпись) (Ф.И.О.)<*> _______________________________ ____________ ___________
(представитель территориального (подпись) (Ф.И.О.) управления Госстроя России в федеральном округе)<*> _______________________________ ____________ ___________
(представитель Госжилинспекции (подпись) (Ф.И.О.) субъекта РФ) -----------------------------------