Приложение к Приказу от 14.02.2007 г № 218
В Министерство образования
Московской области
от гражданина(ки) ____________
(страна)
_____________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт _____________________,
(N, когда и кем выдан)
проживающего(ей) по адресу:
______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________ (Ф.И.О.), на основании:
- решения суда ____________ района от ________ (дата вынесения
решения суда) об установлении усыновления _______________ (Ф.И.О.,
дата рождения ребенка) мной (и моей супругой/супругом ____________
_________ (Ф.И.О.), вступившего в законную силу __________ (дата);
- постановления главы __________ района от ____________ (дата)
N _____ об установлении опеки (попечительства) над _______________
_______ (Ф.И.О., дата рождения ребенка);
- договора от _____ (дата) N ____ о передаче мне (и моей/моему
супруге/супругу ____________ (Ф.И.О.) ___________________ (Ф.И.О.,
дата рождения ребенка) в приемную семью, заключенного с органом
опеки и попечительства _______________ района, -
прошу назначить и выплатить мне единовременное пособие при
передаче ребенка на воспитание в семью в размере 8 тысяч рублей в
соответствии с Федеральным законом "О государственных пособиях
гражданам, имеющим детей" на _______________________ (Ф.И.О., дата
рождения ребенка).
Прошу произвести выплаты мне лично/на счет N _____, банковские
реквизиты ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Единовременное пособие мне (и моей/моему супруге/супругу) на
_____________ (Ф.И.О. ребенка, дата рождения) ранее не назначалось
и не выплачивалось.
Отмена усыновления, опеки (попечительства), расторжение
договора о приемной семье в отношении ребенка ___________ (Ф.И.О.,
дата рождения) не производились.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
Уведомлен(а) о том, что в целях реализации моего права на
единовременное пособие представленные сведения обо мне и ребенке,
принятом на воспитание в мою семью, а также в случае необходимости
дополнительные данные будут представляться структурным
подразделениям Министерства образования Московской области,
Министерства финансов Московской области, Министерства образования
и науки Российской Федерации, Министерства финансов Российской
Федерации. Даю согласие Министерству образования Московской
области на обработку, использование и хранение моих персональных
данных, содержащихся в настоящем заявлении, и документов,
прилагаемых к нему.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________
2. ___________________________________________
3. ___________________________________________
(перечисляются документы: заявление, копии паспорта,
свидетельства о рождении ребенка, решения суда (постановления
главы или договора о передаче ребенка в приемную семью),
сберегательной книжки, копии документов, подтверждающих правовой
статус ребенка и др.).
Я, _______________________ (Ф.И.О. супруги/супруга, паспортные
данные, адрес проживания), даю свое согласие на назначение
и выплату единовременного пособия в размере 8 тысяч рублей моему
супругу/супруге на ________________________ (Ф.И.О., дата рождения
ребенка) (для супружеских пар, совместно усыновивших ребенка или
принявших в приемную семью).
_____________ Дата
_____________ Подпись заявителя с расшифровкой
_____________ Подпись супруги/супруга с расшифровкой