Приложение к Приказу от 18.05.2004 г № 38 Инструкция

                           В страховую медицинскую организацию
                           _______________________________________
                           _______________________________________
                           _______________________________________
                           от ___________________________________,
                                           (Ф.И.О.)
                           проживающего по адресу:________________
                           _______________________________________
                                       (дата рождения)
                           _______________________________________
                             (документ, удостоверяющий личность)
                           _______________________________________
                                   (кем выдан, дата выдачи)
                           ЗАЯВЛЕНИЕ
   Прошу  выдать  мне  страховой  медицинский  полис обязательного
страхования граждан, как неработающему гражданину.
   Список    документов,   подтверждающих   статус   неработающего
гражданина трудоспособного возраста:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                                         _________________________
                                                 (подпись)
                                         _________________________
                                                  (дата)