Приложение к Приказу от 18.05.2004 г № 38 Инструкция

                              ОТЧЕТ
          ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ БЛАНКОВ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ
            ПОЛИСОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
               ЗА ______________ КВАРТАЛ 200__ Г.
               ОТЧЕТНЫЙ ПЕРИОД С _____ ПО ______
Муниципальное образование ________________________________________
Страховая медицинская организация ________________________________
                                        (полное наименование)
Использовано  бланков  страховых медицинских полисов обязательного
страхования граждан всего ___________ штук, из них:
   выдано застрахованным гражданам согласно договору _______ штук;
   выдано повторно _________________________________________ штук;
   испорчено _______________________________________________ штук.
Остаток чистых бланков на "__" ________ 200__ г.     _______ штук.
Находится   на  хранении   недействующих   полисов   (испорченных,
замененных) _____ штук.
Корешки,  испорченные  бланки и новые бланки страховых медицинских
полисов   обязательного   страхования   граждан    находятся    на
ответственном хранении в помещении по адресу: ____________________
__________________________________________________________________
Руководитель СМО  ___________   _________   ________
                  (должность)   (подпись)   (Ф.И.О.)
                                  М.П.
Согласовано:
Директор          ______________   ___________  _____________
филиала МОФОМС                      (подпись)      (Ф.И.О.)
                                      М.П.