Приложение к Приказу от 29.03.2007 г № 59-П Временный порядок

                                    АКТ
            ПРОВЕРКИ РЕАЛИЗАЦИИ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА В ОБЛАСТИ
             ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
         РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
             (ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
                       ОТ 30 ДЕКАБРЯ 2006 Г. N 860)
    От "___" _______ 20__ г.              Период проверки ___________
    В  соответствии  с  Договором  о  финансировании территориальным фондом
обязательного    медицинского    страхования    расходов    по   проведению
дополнительной  диспансеризации  граждан,  работающих  в  государственных и
муниципальных  учреждениях образования, здравоохранения, социальной защиты,
культуры,   физической  культуры  и  спорта  и  в  научно-исследовательских
учреждениях,  на основании первичной документации проведена проверка итогов
дополнительной диспансеризации работающих граждан за ______________________
в учреждении здравоохранения ____________________________________ района.
                                     (полное наименование)
    Комиссия в составе:
Представителей  Московского  областного  фонда  обязательного  медицинского
страхования
___________________________________________________________________________
                           (должность, Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
С участием представителя (-ей)
___________________________________________________________________________
В присутствии представителей учреждения здравоохранения
___________________________________________________________________________
                         (должность, Ф.И.О.)
Цель проверки:  соответствие   оплаченных    реестров  счетов    на  оплату
дополнительной  диспансеризации  работающих  граждан  первичной медицинской
документации.
В результате проверки установлено:
Из ____________________ запрошенных амбулаторных карт представлено
       (количество)
_____________________
    (количество)
Из них закрытых случаев дополнительной диспансеризации ____________
                                                       (количество)
Заключение: оплате не подлежит ___________________________ случаев
                                       (количество)
дополнительной диспансеризации на сумму _________ руб.

Ф.И.О.	Пол	Дата рождения	Дата прохождения ДД	Кол-во ошибок

    Члены комиссии:
Представитель МОФОМС _____________________________________________
                                  (должность, подпись)
Представитель учреждения здравоохранения _________________________
                                            (должность, подпись)

ДЕФЕКТНАЯ ВЕДОМОСТЬ К АКТУ N ______
В результате проверки установлено:

N п/п	Проверяемая документация	Подлежит проверке (кол-во)	Представлено к проверке (кол-во)	% представленных документов	Да	Нет
1	Наличие договора	X	X	X
2	Наличие лицензии	X	X	X
3	Наличие гражданско-правового договора на недостающие виды медицинской деятельности	X	X	X
4	Наличие программного обеспечения	X	X	X
5	Медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма N 025/у-04)				X	X
6	Карта учета дополнительной диспансеризации (учетная форма N 131/у-ДД-07)				X	X
7	Журнал учета лабораторных и диагностических исследований	X	X	X

N п/п	Наименование	Возраст	Жен.	Муж.	Кол-во	%
8	Лабораторно-диагностические исследования:
	- клинический анализ крови	X	X	X
	- клинический анализ мочи	X	X	X
	- определение уровня холестерина в крови	X	X	X
	- определение глюкозы в крови	X	X	X
9	Функционально-диагностические исследования:
	- маммография	40 лет и старше		X
	- ЭКГ	X	X	X
	- флюорография	X	X	X
10	Осмотр специалистов:
	- терапевт	X	X	X
	- хирург	X	X	X
	- эндокринолог	X	X	X
	- офтальмолог	X	X	X
	- акушер-гинеколог	X		X
	- уролог	X	X

Примечание. X - поля не заполняются.