Приложение к Приказу от 29.03.2007 г № 59-П Временный порядок

                                                                  УТВЕРЖДАЮ
                                      Заместитель исполнительного директора
                                                                     МОФОМС
                                      _______________________ Ю.В. Слиденко
                                         (подпись, печать)
                                                 "____" ___________ 20__ г.
                                АКТ N _____
         МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ
            ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН,
         РАБОТАЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
          СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ,
                  КУЛЬТУРЫ, ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА
                 И В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
    Наименование учреждения здравоохранения _______________________________
__________________________________________________________________________,
период с "___" _________ г. по "___" _________ г.
    В соответствии с Договором N ____________ от _________________ проведен
медико-экономический   контроль   реестра   счетов  на  оплату  проведенной
дополнительной диспансеризации работающих граждан.
    Реестр  на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих
граждан предъявлен на сумму _______ (в рублях).
                 Результат медико-экономического контроля
    Предъявлен к оплате реестр счетов на сумму ________ рублей.
    Принято к оплате согласно реестру ______ счетов.
    На сумму __________ рублей.
    Сумма, не принятая к оплате по реестру счетов, ___________ рублей.
    В том числе по причине:

Код дефекта

Описание дефекта

Количество случаев

Сумма (рубли)

Подпись представителя МОФОМС            __________________________________
                                          (Ф.И.О., занимаемая должность)