Приложение к Приказу от 15.05.2007 г № 94-П Порядок

Акт экспертной оценки качества медицинской помощи

"__" ___________ 2000 г.                               N _________
    I. 1. Ф.И.О. врача-эксперта __________________________________
                                     (наименование проверяющей
                                           организации)
    2. Наименование ЛПУ, его местонахождение, код ОКПО ___________
__________________________________________________________________
    3. Включено в территориальную программу ОМС, утвержденную ____
    4. Номер,  дата  счета  по  оплате  медицинских  услуг,  номер
позиции в реестре счета __________________________________________
    5. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес регистрации _________
__________________________________________________________________
    6. Номер и серия полиса ______________________________________
    7. Номер и серия паспорта ____________________________________
    8. Номер истории болезни _____________________________________
    9. Клинический диагноз:
    - основного заболевания _______, код по действующей МКБ ______
    - сопутствующего _____________________________________________
    - осложнения _________________________________________________
    10. Исход заболевания ________________________________________
    11. Срок лечения с _____________________ по __________________
    12. Стоимость лечения по счету N ___ от ______, предъявленному
территориальному фонду 2 __________
    13. Постатейный  состав  тарифа  на  медуслуги,   утвержденный
на территории оказания медицинской помощи ________________________
    14. Оказана   экстренная,    плановая   (нужное   подчеркнуть)
медицинская помощь. В случае оказания плановой медицинской  помощи
указать, кем направлен пациент ___________________________________
    15. Вид    оказанной    медицинской    помощи:   стационарная,
амбулаторно-поликлиническая,     дневной     стационар     (нужное
подчеркнуть).
    16. Ф.И.О. лечащего врача ____________________________________

II.Экспертиза.

N п/п	Этапы лечебно-диагностического процесса	Продолжительность лечения	Затраты ЛПУ согласно утвержденным тарифам	Краткий перечень недостатков
1	2	3	4	5
1 и т.д.

III.Заключение эксперта.

    Причины проведения экспертизы ________________________________
    Что выявлено в результате экспертизы _________________________
    Заключение эксперта __________________________________________
Гл. врач ________ (Ф.И.О.)   Эксперт ТФОМС
        (подпись)           (СМО, филиала ТФОМС) ________ (Ф.И.О.)
                                                (подпись)
Экономист ___________ (Ф.И.О.)