Приложение к Решению от 22.05.2007 г № 2/11 Положение
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
Территория проведения опроса граждан: _________________________________
Дата и сроки проведения опроса граждан:
______________________________________________
Участок проведения опроса граждан:
_______________________________________
Вопросы, предлагаемые при проведении опроса:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
Разъяснения порядка заполнения опросного листа:
сведения об участнике опроса вносятся лицом, осуществляющим сбор
подписей участников опроса в опросных листах. Участник опроса должен
предъявить данному лицу паспорт или иной заменяющий его документ. Участник
опроса в соответствующей графе относительно каждого предлагаемого вопроса
указывает "ДА" или "НЕТ". Если участник опроса не хочет отвечать на один
или несколько предлагаемых вопросов, то в соответствующей графе ставится
прочерк и ответ по данному вопросу не засчитывается. Участник опроса
собственноручно ставит свою подпись и дату ее внесения в подписной лист.
| N |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Адрес места
жительства |
Серия и номер
паспорта |
Ответ на
вопрос |
Подпись
участника
опроса |
Дата
внесения
подписи |
|
|
|
|
|
N 1 |
N 2 |
|
|
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Опросный лист удостоверяю _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,
собиравшего подписи участников опроса, его подпись и дата ее внесения)
В результате проверки из опросного листа исключены подписи под
номерами: ______________________________
Опросный лист проверен
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество члена Комиссии по проведению опроса граждан,
его подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________