Приложение к Приказу от 29.05.2007 г № 151 Порядок
Направление на консультацию, госпитализацию пациенток в московский областной нии акушерства и гинекологии 101000, Г. Москва, ул. Покровка, д. 22а, тел. 624-50-12
Название ЛПУ Московской области, направляющего пациентку _________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Ф.И.О., возраст пациентки ________________________________________ __________________________________________________________________ Адрес постоянной регистрации _____________________________________ __________________________________________________________________ Страховой полис (N, серия, название страховой компании) __________ __________________________________________________________________ Основной диагноз _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания ________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Краткий анамнез, сведения о проведенном лечении, результаты обследования __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Цель консультации в КДО МОНИИАГ __________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Руководитель ЛПУ _______________________________________ (подпись) Лечащий врач ___________________________________________ (подпись) "___" ________________ 200__ г. М.П.