Приложение к Постановлению от 04.07.2007 г № 1191
В отдел опеки и попечительства
управления образования администрации
Шатурского муниципального района
от гражданина РФ
____________________________________
____________________________________
паспорт: ___________________________
____________________________________
___________________________________,
прож. по адресу: ___________________
____________________________________
____________________________________
от гражданки РФ
____________________________________
____________________________________
паспорт: ___________________________
____________________________________
___________________________________,
прож. по адресу: ___________________
____________________________________
____________________________________
контакт. телефон ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я (мы), ______________________________________________________
_________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
на основании решения (постановления/распоряжения) ________________
___________________________________________________________ района
от _____________ N _____________ об установлении усыновления
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, дата рождения ребенка до усыновления)
мной _____________________________________________________________
(Ф.И.О.)
и моей супругой/супругом _________________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
прошу/просим назначить ежемесячное денежное пособие в размере,
установленном действующим законодательством Московской области
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, дата рождения ребенка после усыновления)
Прошу/просим производить выплаты на счет, открытый на имя
ребенка, N ___________________________, __________________________
__________________________________________________________________
(название банка и банковские реквизиты)
Отмена усыновления в отношении ребенка ___________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, дата рождения ребенка после усыновления)
не производилась.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден/предупреждена/предупреждены.
Уведомлен(а)/уведомлены о том, что в целях реализации права на
ежемесячное пособие представленные сведения обо мне/о нас и
усыновленном ребенке, а также в случае необходимости
дополнительные данные будут представляться структурным
подразделениям администрации муниципального ______________________
_______________ города/района, Министерству образования Московской
области, Министерству финансов Московской области и другим
финансовым органам. Даю/даем согласие на обработку,
использование и хранение моих/наших персональных данных и данных
о ребенке, содержащихся в настоящем заявлении и документах,
прилагаемых к нему.
К заявлению прилагаю/прилагаем следующие документы:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
6. _______________________________________________________________
Прошу/просим информировать о принятом решении в письменном виде на
адрес: __________________________________________________________,
по телефону: _____________________________________________________
Уведомлен(а)/уведомлены о необходимости представления ежегодного
отчета для выплаты ежемесячного пособия.
Дата: __________________ __________________
(подпись) (расшифровка)
__________________ __________________