Приложение к Постановлению от 20.07.2007 г № 541/25 Порядок

СОГЛАСОВАНО                           УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа, специально       Глава/руководитель
уполномоченного решать задачи         ____________________________
гражданской обороны и задачи по       (наименование муниципального
предупреждению и ликвидации           образования/государственного
чрезвычайных ситуаций в                    органа, учреждения)
в Московской области
____________________________          ____________________________
    (подпись, инициалы,                    (подпись, инициалы,
          фамилия)                              фамилия)
"____" __________ 200__ г.            "___" _________ 200__ г.
М.П.                                  М.П.
                               АКТ
        ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА, ПОВРЕЖДЕННОГО (РАЗРУШЕННОГО)
                           В РЕЗУЛЬТАТЕ
__________________________________________________________________
     (наименование чрезвычайной ситуации (пожар, наводнение,
              землетрясение, эпидемия и т.д.), дата)
__________________________________________________________________
                         (адрес объекта)
    Наименование объекта _________________________________________
__________________________________________________________________
    Собственник объекта __________________________________________
    Характеристика объекта по конструктивным элементам ___________
__________________________________________________________________
    (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
    Характеристика   повреждений (разрушений)  по  конструктивным
элементам ________________________________________________________
                (длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Сумма нанесенного ущерба _____________________________________
__________________________________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
____________________ ________________ ________________ ___________
     (должность)          (Ф.И.О.)        (подпись)       (дата)
Члены комиссии:
____________________ ________________ ________________ ___________
     (должность)          (Ф.И.О.)        (подпись)       (дата)
____________________ ________________ ________________ ___________
     (должность)          (Ф.И.О.)        (подпись)       (дата)
____________________ ________________ ________________ ___________
     (должность)          (Ф.И.О.)        (подпись)       (дата)