Приложение к Решению от 29.08.2007 г № 434/39 Положение
Главе города Ивантеевки
___________________________________________________________________________
от ________________________________________________________________________
дата рождения _______________________ место рождения ______________________
___________________________________________________________________________
Паспорт: серия _____ N _____________________ кем выдан ____________________
___________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки
на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых
по договорам социального найма.
СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ:
| 1. Фамилия,
имя, отчество
члена семьи |
Родственные отношения
с заявителем |
Адрес регистрации
по месту жительства |
Отношение
к работе,
учебе |
|
|
|
|
| Паспортные
данные |
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
|
Место рождения |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
| 2. Фамилия,
имя, отчество
члена семьи |
Родственные отношения
с заявителем |
Адрес регистрации
по месту жительства |
Отношение
к работе,
учебе |
|
|
|
|
| Паспортные
данные |
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
|
Место рождения |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
| 3. Фамилия,
имя, отчество
члена семьи |
Родственные отношения
с заявителем |
Адрес регистрации
по месту жительства |
Отношение
к работе,
учебе |
|
|
|
|
| Паспортные
данные |
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
|
Место рождения |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
| 4. Фамилия,
имя, отчество
члена семьи |
Родственные отношения
с заявителем |
Адрес регистрации
по месту жительства |
Отношение
к работе,
учебе |
|
|
|
|
| Паспортные
данные |
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
|
Место рождения |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
| 5. Фамилия,
имя, отчество
члена семьи |
Родственные отношения
с заявителем |
Адрес регистрации
по месту жительства |
Отношение
к работе,
учебе |
|
|
|
|
| Паспортные
данные |
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
|
Место рождения |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
| 6. Фамилия,
имя, отчество
члена семьи |
Родственные отношения
с заявителем |
Адрес регистрации
по месту жительства |
Отношение
к работе,
учебе |
|
|
|
|
| Паспортные
данные |
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
|
Место рождения |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
Сведения о доходе семьи и составе принадлежащего ей имущества
прилагаются. Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности,
предусмотренной законодательством, за представление недостоверных
сведений. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений.
С Перечнем видов доходов, а также имущества, учитываемых при отнесении
граждан к малоимущим в целях постановки на учет нуждающихся в жилом
помещении, ознакомлены.
Дата ________________________ Подпись заявителя ___________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой) ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены ________________
(подпись
специалиста
администрации)