Приложение к Распоряжению от 31.08.2007 г № 24-Р Административный регламент

                                     Начальнику ___________________________
                                     управления социальной защиты населения
                                     Министерства социальной защиты
                                     населения Московской области
                                     ______________________________________
                                              Ф.И.О. руководителя
                                     от гражданина(ки) ___________________,
                                                             Ф.И.О.
                                     проживающего(ей) по адресу ___________
                                     ______________________________________
                                               (почтовый адрес)
                                 Заявление
           о назначении государственного единовременного пособия
    Прошу назначить мне государственное единовременное  пособие  вследствие
поствакцинального  осложнения  и  произвести  выплату  на  расчетный   счет
N ___________________________ в ___________________________________________
                                   (наименование кредитной организации)
К заявлению прилагаю документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г.                     Подпись: ______________________
------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)
                           Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________________
                                             (Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста