Приложение к Распоряжению от 31.08.2007 г № 24-Р Административный регламент

                                     Начальнику ___________________________
                                     управления социальной защиты населения
                                     Министерства социальной защиты
                                     населения Московской области
                                     ______________________________________
                                              Ф.И.О. руководителя
                                     от гражданина(ки) ___________________,
                                                             Ф.И.О.
                                     проживающего(ей) по адресу ___________
                                     ______________________________________
                                               (почтовый адрес)
                                 Заявление
           о назначении государственного единовременного пособия
    Прошу  назначить   выплату  государственного   единовременного  пособия
вследствие поствакцинального осложнения моему _____________________________
                                                 (ребенку, подопечному)
_________________________________________
           (ФИО, год рождения)
и производить выплаты на расчетный счет
N _______________________ в _______________________________________________
                                 (наименование кредитной организации)
К заявлению прилагаю документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г.                     Подпись: ______________________
------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)
                           Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________________
                                             (Ф.И.О.)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста