Приложение к Распоряжению от 31.08.2007 г № 24-Р Административный регламент
Начальнику ___________________________
управления социальной защиты населения
Министерства социальной защиты
населения Московской области
______________________________________
Ф.И.О. руководителя
от гражданина(ки) ___________________,
Ф.И.О.
проживающего(ей) по адресу ___________
______________________________________
(почтовый адрес)
Заявление
о назначении государственного единовременного пособия
Прошу назначить выплату государственного единовременного пособия в
связи со смертью моего _________________________ _________________________,
(указать степень родства) (ФИО)
наступившей вследствие поствакцинального осложнения, и произвести выплату
на расчетный счет N _____________ в _______________________________________
(наименование кредитной организации)
К заявлению прилагаю документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. Подпись: ______________________
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________________
(Ф.И.О.)
| Регистрационный номер
заявления |
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|