Приложение к Решению от 18.09.2007 г № 5/26 Положение

Акт обследования помещения

N _________________________________ _______________________________________
                                                      (дата)
___________________________________________________________________________
    (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного
                  пункта и улицы, номера дома и квартиры)
    Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________
                                                   (кем назначена,
___________________________________________________________________________
      наименование федерального органа исполнительной власти, органа
__________________________________________________________________________,
        исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа
      местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
                           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                      (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
                                       (Ф.И.О., занимаемая должность
___________________________________________________________________________
                              и место работы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
и  приглашенного  собственника  помещения  или   уполномоченного   им  лица
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
                                                        (реквизиты
___________________________________________________________________________
      заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование
___________________________________________________________________________
        организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
                                                           (адрес,
___________________________________________________________________________
   принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
___________________________________________________________________________
    Краткое описание состояния жилого помещения,  инженерных систем здания,
оборудования    и    механизмов    и   прилегающей   к    зданию территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям  с   указанием
фактических  значений  показателя  или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
                                             (кем проведен контроль
___________________________________________________________________________
  (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)
___________________________________________________________________________
    Рекомендации межведомственной комиссии  и  предлагаемые меры,   которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение   межведомственной  комиссии  по  результатам   обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложения к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения  экспертов   проектно-изыскательских   и   специализированных
организаций;
д) другие     материалы     по     решению     межведомственной    комиссии
___________________________________________________________________________
Председатель межведомственной комиссии:
________________________________    _______________________________________
            (подпись)                               (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
________________________________    _______________________________________
            (подпись)                               (Ф.И.О.)
________________________________    _______________________________________
            (подпись)                               (Ф.И.О.)
________________________________    _______________________________________
            (подпись)                               (Ф.И.О.)
________________________________    _______________________________________
            (подпись)                               (Ф.И.О.)
________________________________    _______________________________________
            (подпись)                               (Ф.И.О.)
________________________________    _______________________________________
            (подпись)                               (Ф.И.О.)