Приложение к Приказу от 20.09.2007 г № 411/100
Приложение 4 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы и Московского городского фонда ОМС от 20 сентября 2007 г. N 411/100
Поставщик: ______________________________________
Адрес: ______________________________________
Телефон: ______________________________________
Расчетный счет N ______________________________________
БИК ______________________________________
Идентификационный номер
поставщика ______________________________________
КПП ______________________________________
СЧЕТ
N ___________ от ________
Плательщик: Московский городской фонд
обязательного медицинского страхования
Адрес: 117152, г. Москва, Загородное шоссе,
д. 18а
Телефон: 952-74-97
Расчетный счет N 40404810100000016057 в Отделении N 1
Московского ГТУ Банка России г. Москва
705
БИК 044583001
Идентификационный номер 7704043123
плательщика
КПП 770401001
| Предмет счета | Численность детей (чел.) | Норматив затрат (руб./чел.) | Стоимость (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Оплата диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в... (указать период - месяц, год) по договору N... от..., НДС не облагается: в возрасте от 0 до 4 лет включительно | |||
| Возрасте от 5 до 17 лет включительно | |||
| Итого | X |
Сумма прописью: ______________________________________________ руб. __ коп.
Руководитель ______________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер _______________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение 5 к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
и Московского городского
фонда ОМС
от 20 сентября 2007 г. N 411/100
ПЕРЕЧЕНЬ ЛПУ, ПРЕДСТАВИВШИХ ФИНАНСОВЫЕ СЧЕТА НА ОПЛАТУ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАХОДЯЩИХСЯ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, В ЦЕНТРАЛИЗОВАННУЮ БУХГАЛТЕРИЮ ЗА ______________________ 200_ ГОДА
Управление здравоохранения ____________________________________________
Адрес: ________________________________________________________________
Московский городской фонд обязательного медицинского страхования
___________________________________________________________________________
| N п/п | Наименование и адрес учреждения здравоохранения | Номер и дата договора | Дети в возрасте от 0 до 4 лет включительно | Дети в возрасте от 5 до 17 лет включительно | Счет на оплату проведенной диспансеризации | ||||
| Чис- лен- ность (чел.) | Норма- тив затрат (руб./ чел.) | Числен- ность (чел.) | Норма- тив затрат (руб./ чел.) | Номер | Дата | Сумма (руб.) | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Начальник Управления здравоохранения ______________________________________
(подпись)
Главный бухгалтер ______________________________________
(подпись)
М.П.
Дата составления "___" ________________ 200_ г.
Исполнитель ______________________________, телефон _______________________
(Ф.И.О.)