Приложение к Постановлению от 06.11.2007 г № 852/41 Состав

Приложение 4. Лицензия Страховщика на осуществление ОМС (копия).
V.Юридические адреса и банковские реквизиты сторон
Фонд:
Наименование: Государственное учреждение Московской области "Московский областной фонд обязательного медицинского страхования".
Юридический адрес: 143900, Московская область, г. Балашиха, ул. Орджоникидзе, д. 4.
ИНН 7702129350, КПП 500101001.
ОКПО 29216293, ОКВЭД 75.30.
Т/с 40404810700000010288 в Отделении N 1 Московского главного территориального управления Банка России.
БИК 044583001.

Страховщик:
Наименование: _____________________________________________________________
Юридический адрес: ________________________________________________________
ИНН __________________________________ КПП ________________________________
ОКПО ________________________ ОКВЭД _______________________________________
р/с _____________________ в _______________________________________________
                                        (наименование банка)
к/с _____________________________________ БИК _____________________________
Страховщик                                   Фонд
_________________________________            Исполнительный директор МОФОМС
____________/___________________             _______________ Антонова Г.А.
 (подпись)        (Ф.И.О.)
"___" _________________ 200_ г.              "___" ________________ 200_ г.
М.П.                                         М.П.