Приложение к Постановлению от 23.11.2007 г № 1177 Состав

                                    АКТ
                          ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ
N _________                                       "____" ________ 200___ г.
___________________________________________________________________________
    (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного
                  пункта и улицы, номера дома и квартиры)
    Межведомственная комиссия, назначенная
__________________________________________________________________________,
    (кем назначена, наименование органа исполнительной власти субъекта
 Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения
                            о созыве Комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
заместителей председателя _________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
секретаря Комиссии ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов Комиссии _________________________________________________________
                      (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и  приглашенного  собственника  помещения  или   уполномоченного   им  лица
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
                                                 (реквизиты заявителя:
___________________________________________________________________________
      Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование организации
              и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
                                                   (адрес, принадлежность
___________________________________________________________________________
             помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
    Краткое описание состояния жилого помещения,  инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сведения   о  несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
                                (кем проведен контроль (испытание),
___________________________________________________________________________
            по каким показателям, какие фактические значения получены)
    Рекомендации межведомственной комиссии  и  предлагаемые меры,   которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение   межведомственной  комиссии  по  результатам   обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Приложения к акту:
    а) результаты инструментального контроля;
    б) результаты лабораторных испытаний;
    в) результаты исследований;
    г) заключения экспертов проектно-изыскательских   и  специализированных
организаций;
    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии:
________________________________    _______________________________________
            (подпись)                               (Ф.И.О.)
Заместители председателя:
________________________________    _______________________________________
            (подпись)                               (Ф.И.О.)
________________________________    _______________________________________
            (подпись)                               (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
________________________________    _______________________________________
            (подпись)                               (Ф.И.О.)
________________________________    _______________________________________
            (подпись)                               (Ф.И.О.)
________________________________    _______________________________________
            (подпись)                               (Ф.И.О.)
________________________________    _______________________________________
            (подпись)                               (Ф.И.О.)
________________________________    _______________________________________
            (подпись)                               (Ф.И.О.)
________________________________    _______________________________________
            (подпись)                               (Ф.И.О.)
Секретарь Комиссии:
________________________________    _______________________________________
            (подпись)                               (Ф.И.О.)