Приложение к Распоряжению от 13.12.2007 г № 689-Р Административный регламент
Министерство культуры
Московской области
Управление использования объектов
культурного наследия
АКТ
технического состояния памятника истории и культуры
и определения плана работ по памятнику
и благоустройству его территории
от "___" _____________ 20___ года
Мы, нижеподписавшиеся, представитель Министерства культуры Московской
области, именуемый в дальнейшем "Госорган", в лице ________________________
__________________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
с одной стороны, и представитель _________________________________________,
(наименование предприятия, учреждения)
именуемый в дальнейшем "Собственник (Пользователь)", в лице
__________________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
с другой стороны, составили настоящий акт в том, что сего числа нами
произведен технический осмотр объекта культурного наследия (памятника
истории и культуры) (статус объекта) -
___________________________________________________________________________
(наименование объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)
в соответствии с распорядительным документом, которым он поставлен под
государственную охрану, его местонахождение)
используемого на условиях охранного обязательства
___________________________________________________________________________
(наименование предприятия, учреждения)
В результате осмотра установлено:
I. ТЕХНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ПАМЯТНИКА
1. История, общее описание и состояние памятника:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(в пункте дается краткая характеристика состояния здания или комплекса как
памятника истории и культуры в целом, справка о датах и истории его
сооружения)
2. Состояние внешних архитектурно-конструктивных элементов памятника:
а) общее состояние: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
б) фундаменты: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в) цоколи и отмостка около них:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
г) стены:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
д) крыша (стропила, обрешетка, кровли, водосточные желоба и трубы):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
е) главы, шатры, их конструкция и покрытие:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ж) лестницы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
з) внешнее декоративное убранство (облицовка, окраска, разные украшения,
карнизы, колонны, пилястры, лепнина, скульптура, живопись на фасадах):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Состояние внутренних архитектурно-конструктивных и декоративных
элементов памятника:
а) общее состояние:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
б) перекрытия (плоские, сводчатые):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в) полы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
г) стены, их состояние и связи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
д) столбы, колонны:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
е) двери и окна:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ж) лестницы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
з) лепные, скульптурные и прочие декоративные украшения (в т.ч. печи и
камины, иконостасы и киоты):
4. Живопись (монументальная и станковая):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Предметы прикладного искусства (мебель, осветительные приборы, резьба по
дереву, металлу и пр.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Сад, парк, двор, ворота и ограда:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________II.План Ремонтно-реставрационных работ и благоустройства территории памятника истории и культуры
В целях сохранения памятника и создания нормальных условий для его использования Собственник (Пользователь) обязан провести следующие работы:
| N п/п | Наименование исследовательской и проектно-сметной документации | Сроки выполнения | Примечание |
| 1. | |||
| 2. |
| N п/п | Наименование ремонтно-восстановительных работ | Сроки выполнения | Примечание |
| 1. | |||
| 2. |
Примечания:
Производство работ разрешается только в соответствии с согласованной документацией под архитектурным надзором и после получения письменного разрешения Госоргана.
Акт технического состояния подлежит возобновлению не реже чем раз в пять лет, а в случаях, когда значительно изменилось состояние памятника в результате его реставрации или других причин, - незамедлительно.
III.Особые условия использования памятника
1.Здание памятника может быть использовано с соблюдением условий охранного обязательства и Положения об охране и использовании памятников истории и культуры, утвержденного постановлением Совета Министров СССР от 16.09.1982 N 865.
2.Все подлинные материалы обследований, обмеров, фиксации, проектов заключений, отчетов, исполняемых проектными организациями или мастерскими реставрации памятников по заказу Собственника (Пользователя), по мере их изготовления безвозмездно передаются Собственником (Пользователем) Управлению использования объектов культурного наследия Министерства культуры Московской области в 10-дневный срок после их получения.
Представитель
ГОСОРГАНА: ________________________________________________________________
(фамилия, инициалы (должность представителя)
должностного лица)
М.П. (подпись)
Представитель
СОБСТВЕННИКА (ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ): ______________________________________________
(фамилия, инициалы (должность представителя)
должностного лица)
М.П. (подпись)
Составитель акта технического состояния: __________________________________
(фамилия, инициалы (должность
представителя) должностного лица)
М.П. (подпись)