Приложение к Приказу от 20.12.2007 г № 250 Перечень
Перечень дефектов и размеры санкций (размер экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и качества медицинской помощи, оказанной учреждением), предъявляемых страховщиком за нарушение договорных обязательств к учреждению, реализующему программу ОМС
| Код дефекта | Вид дефекта | Финансовые средства, удержанные с Учреждения по результатам экспертизы (размер экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и качества медицинской помощи, оказанной Учреждением) |
| 1 | Ограничение доступности медицинской помощи | |
| 1.1 | Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС: | |
| 1.1.1 | не повлекший за собой причинение вреда здоровью | 3-кратный размер базовой суммы (БС) |
| 1.1.2 | повлекший за собой причинение вреда здоровью либо смерть застрахованного | 20-кратный размер базовой суммы (БС) |
| 1.1.3 | в замене лечащего врача (в т.ч. выбор ЛПУ) по заявлению застрахованного | 2-кратный размер базовой суммы (БС) |
| 1.2 | Взимание платы с застрахованного (в рамках ДМС или в виде платных услуг) за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС, представленную (не представленную) к оплате по счету-фактуре, как в медицинском учреждении по месту жительства, так и вне его на территории Московской области | 100% стоимости медицинской помощи |
| 1.2.1 | Выставление счета пациенту для оплаты медицинской помощи (услуги), предусмотренной Программой ОМС | 5-кратный размер базовой суммы (БС) |
| 1.3 | Приобретение пациентом лекарственных препаратов и ИМН, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в перечень жизненно-важных лекарственных средств или в формуляр лечения стационарного больного, согласованного и утвержденного в установленном порядке | 100% суммы, затраченной пациентом на приобретение лекарственных препаратов и/или ИМН, лечение, обследование |
| 1.4 | Нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками | 10-кратный размер базовой суммы (БС) |
| 1.5 | Недостатки в организации предоставления медицинской помощи застрахованным пациентам | 10-кратный размер базовой суммы (БС) |
| 1.6 | Нарушение права застрахованного в медицинском учреждении в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения | 15-кратный размер базовой суммы (БС) |
| 2 | Дефекты оказания медицинской помощи по вине ЛПУ | |
| 2.1 | Ненадлежащее и несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, в том числе инвалидизацию пациента или летальный исход | 200% стоимости медицинской помощи |
| 2.2 | Невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента, в том числе к инвалидизации пациента, летальному исходу | 200% стоимости медицинской помощи |
| 2.3 | Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения в амбулаторно-поликлинических условиях или в стационаре | 50% медицинской помощи, превышающей сроки лечения |
| 2.3.1 | Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях (в том числе в условиях дневного стационара) | 25% стоимости медицинской помощи |
| 2.4 | Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения | 100% стоимости медицинской помощи, превышающей сроки лечения |
| 2.5 | Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к осложнениям, удорожанию стоимости лечения | 120% стоимости медицинской помощи |
| 2.6 | Преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения при недостижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента) | 100% стоимости медицинской помощи |
| 2.7 | Возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении травмы, ожоги, внутрибольничная инфекция и другие состояния, расцениваемые как ятрогения | 200% стоимости медицинской помощи |
| 2.8 | Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие недостижения результата предыдущего лечения, подтвержденного проведенной целевой или плановой экспертизой | 100% стоимости медицинской помощи предыдущего лечения |
| 2.9 | Нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента | 100% стоимости предшествующего этапа оказания медицинской помощи |
| 2.10 | Госпитализация пациента без медицинских показаний; необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях | 50% стоимости медицинской помощи |
| 3 | Первичная медицинская документация | |
| 3.1 | Отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин | 100% стоимости медицинской помощи |
| 3.2 | Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи | 100% стоимости медицинской помощи |
| 4 | Завышение суммы счета-фактуры и реестра медицинской помощи, выставленной для оплаты по ОМС | |
| 4.1 | Включение в счета-фактуры и реестры медицинской помощи фактически невыполненных посещений, койко-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией) | 200% стоимости превышения оплаты |
| 4.2 | Включение в счета-фактуры и реестры медицинской помощи одного страхового случая, услуги два и более раз (дублирование), а также включение медицинской помощи, оказанной пациенту: - в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном стационаре (или в дневном стационаре); - в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре | 200% стоимости медицинской помощи, необоснованно включенной в счет для оплаты |
| 4.3 | Включение в счета-фактуры и реестры медицинской помощи видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС | 100% стоимости медицинской помощи |
| 4.4 | Включение в счета-фактуры и реестры медицинской помощи оказанной медицинской помощи при отсутствии или окончании срока действия лицензии на данный(ые) вид(ы) | 100% стоимости медицинской помощи |
| 4.5 | Включение в счета-фактуры и реестры медицинской помощи видов медицинской деятельности, не согласованных в установленном порядке | 100% стоимости медицинской помощи |
| 4.6 | Включение в счета-фактуры и реестры медицинской помощи оказанной медицинской помощи категориям граждан, не подлежащих страхованию по ОМС на территории РФ | 100% стоимости медицинской помощи |
| 4.7 | Необоснованное удлинение сроков лечения (увеличение количества услуг, посещений, койко-дней), не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе и по организационным причинам | 100% стоимости медицинской помощи в период необоснованного удлинения срока лечения |
| 4.8 | Включение оказанной медицинской помощи в счета-фактуры и реестры медицинской помощи по тарифам, не соответствующим утвержденным | 100% суммы превышения тарифа |
| 5 | Организационные нарушения, затрудняющие проведение МЭЭ и своевременную оплату медицинской помощи | |
| 5.1 | Дефекты оформления счета-фактуры и реестра медицинской помощи, указанные в приложении N 11 к Порядку представления и обработки учетно-отчетных данных от ЛПУ в СМО в электронном виде, утвержденном приказом МОФОМС от 04.06.2002 N 74 с последующими дополнениями и изменениями | К оплате не принимается |
| 5.2 | Неполное или неверное заполнение полей идентификации пациента | 100% стоимости медицинской помощи |
| 5.3 | Указанная СМО не работает в системе ОМС субъекта РФ (за исключением Московской области) | 100% стоимости медицинской помощи |
| 5.4 | Страховой случай подлежит оплате другим Страховщиком | 100% стоимости медицинской помощи |
| 5.5 | Диагноз не соответствует полу, возрасту пациента. Возраст пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи | 100% стоимости медицинской помощи |
| 5.6 | Диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи | 100% стоимости медицинской помощи |
| 6 | Дефекты оформления реестра медицинской помощи | |
| 6.1 | Несоответствия данных реестра медицинской помощи и первичной медицинской документации, выявленные при проведении целевой (плановой) экспертизы | 25% стоимости медицинской помощи |
| 7 | Дефекты медицинской помощи при реализации отдельных технологических схем лечения | |
| 7.1 | Несоблюдение установленных сроков лечения по схеме (исключая случаи по причинам, не зависящим от ЛПУ) | К оплате не принимается |
| 7.2 | Невыполнение медицинских услуг с коэффициентом необходимости, равным 1,0 | К оплате не принимается |
Примечания:
1.Коды дефектов, помеченные <*>, применяются при проведении текущего контроля реестров и не требуют обращения к первичной медицинской документации.
2.Коды дефектов, помеченные <**>, применяются при проведении текущего контроля реестров, целевой и плановой экспертизы качества оказанной медицинской помощи.
3.По коду дефекта 1.2 производится возврат Учреждением пациенту денежных средств, затраченных им на оплату лечения.
4.По коду дефекта 1.3 производится возврат Учреждением пациенту денежных средств, затраченных им на лечение, исследования, приобретение лекарственных препаратов и ИМН, приобретение и оплата которых подтверждено платежным документом.
5.По коду дефекта 5.6 <**> применяются финансовые санкции (экономия средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и качества медицинской помощи, оказанной Учреждением) за оказанную стационарную медицинскую помощь в многопрофильных Учреждениях, а также при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в случаях представления к оплате свыше одного посещения.
6.Коды дефектов, помеченные <*> или <**>, устанавливаются в соответствии с классификатором дефектов, утвержденным МОФОМС.
Подписи сторон
Учреждение Страховщик
___________________________________ ___________________________________
(должность) (должность)
_____________/_____________________ ________________/__________________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
"_____" ________________ 200___ г. "_____" _________________ 200___ г.
М.П. М.П.