Приложение к Приказу от 20.12.2007 г № 250

Приложение 4 - лицензия Страховщика на осуществление ОМС (копия).
V.Юридические адреса и банковские реквизиты сторон

Фонд:
Наименование: Государственное учреждение Московской области "Московский
областной фонд обязательного медицинского страхования"
Юр. адрес: 143900, Московская область, г. Балашиха, ул. Орджоникидзе, д. 4.
ИНН 7702129350   КПП 500101001
ОКПО 29216293    ОКВЭД 75.30
т/с 40404810700000010288 в Отделении N 1 Московского главного
территориального управления банка России
БИК 044583001
Страховщик:
Наименование: _____________________________________________________________
Юр. адрес: ________________________________________________________________
ИНН _________________________________ КПП _________________________________
ОКПО ________________________________ ОКВЭД _______________________________
р/с _________________________________ в ___________________________________
___________________________________________________________________________
                           (наименование банка)
к/с _________________________________ БИК _________________________________
Страховщик                              Фонд
___________________________________     Исполнительный директор МОФОМС
_____________/_____________________     _____________________ Антонова Г.А.
  (подпись)         (Ф.И.О.)
"_____" ________________ 200____ г.     "_____" _________________ 200___ г.
М.П.                                    М.П.