Приложение к Приказу от 15.07.2004 г №№ 203, 61 Договор

Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых к учреждению, за нарушение договорных обязательств при оказании межтерриториальной помощи

Код дефекта	Вид дефекта	Уменьшение счета. Исключение из суммы счета
1.	Ограничение доступности медицинской помощи
1.1.	Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС:
1.1.1.	Не повлекшее за собой причинение вреда здоровью	3 БС
1.1.2.	Повлекшее за собой причинение вреда здоровью либо смерть застрахованного	10-20 БС
1.1.3.	В замене лечащего врача по заявлению застрахованного	X
1.2.	Взимание платы с застрахованного пациента за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную программой ОМС, и представленную к оплате по счетуфактуре	100% стоимости медицинской помощи
1.3.	Приобретение пациентом лекарственных препаратов и ИМН, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств или в формуляр лечения стационарного больного, согласованный и утвержденный в установленном порядке	25% стоимости медицинской помощи
1.4.	Нарушения этики и деонтологии и другие недостатки в организации предоставления медицинской помощи застрахованным пациентам	10 БС
2.	Дефект оказания медицинской помощи по вине ЛПУ
2.1.	Ненадлежащее и несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, в том числе приведшее к тяжким последствиям	100% стоимости медицинской помощи
2.2.	Невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведших к ухудшению состояния здоровья пациента, в том числе к тяжким последствиям	От 50 до 100% стоимости медицинской помощи
2.3.	Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения в амбулаторно-поликлинических условиях или в стационаре	От 50 до 100% стоимости медицинской помощи
2.4.	Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения	От 20 до 100% стоимости медицинской помощи
2.5.	Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведших к осложнениям, удорожанию стоимости лечения	От 50 до 100% стоимости медицинской помощи
2.6.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения при недостижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента)	От 50 до 100% стоимости медицинской помощи
2.7.	Причинение вреда здоровью застрахованного по вине медицинских работников: травмы, ожоги, внутрибольничная инфекция и другие состояния, возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении	100% стоимости медицинской помощи
2.8.	Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие недостижения результата предыдущего случая лечения, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой	100% стоимости медицинской помощи предыдущего лечения
2.9.	Нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента	100% стоимости предшествующего этапа оказания медицинской помощи
2.10.	Госпитализация пациента без медицинских показаний; необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях	70% стоимости медицинской помощи
3.	Первичная медицинская документация
3.1.	Отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин	100% стоимости медицинской помощи
3.2.	Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медпомощи	100% стоимости медицинской помощи
4.	Завышение суммы счета-фактуры и реестра медицинской помощи, выставленной для оплаты по ОМС
4.1.	Включение в счета-фактуры и реестры медицинской помощи фактически невыполненных: посещений, койкодней (не подтвержденных первичной медицинской документацией)	100% стоимости медицинской помощи
4.2.	Включение в счета-фактуры и реестры медицинской помощи одного страхового случая, услуги два и более раз (дублирование), в том числе включение медицинской помощи, оказанной пациенту в поликлинике в период его пребывания в стационаре	100% стоимости медицинской помощи, необоснованно включенной в счет для оплаты
4.3.	Включение в счета-фактуры и реестры медицинской помощи видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС	100% стоимости медицинской помощи
4.4.	Включение в счета-фактуры и реестры медицинской помощи оказанной медицинской помощи при отсутствии или окончании срока действия лицензии на данный вид(ы)	100% стоимости медицинской помощи
4.5.	Включение в счета-фактуры и реестры медицинской помощи видов медицинской помощи, не согласованных в установленном порядке	100% стоимости медицинской помощи
4.6.	Включение в счета-фактуры и реестры медицинской помощи оказанной медицинской помощи категориям граждан, не подлежащих страхованию по ОМС на территории РФ	100% стоимости медицинской помощи
4.7.	Необоснованное удлинение сроков лечения (увеличение количества услуг, посещений, койкодней) не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе и по организационным причинам	100% стоимости медпомощи в период необоснованного удлинения срока лечения
5.	Организационные нарушения, затрудняющие проведение МЭЭ и своевременную оплату медицинской помощи
5.1.	Дефекты оформления счета-фактуры и реестра медицинской помощи, указанные в приложении N 11 к Порядку представления и обработки учетно-отчетных данных от ЛПУ в СМО в электронном виде, утвержденному приказом МОФОМС от 04.06.2002 N 74	К оплате не принимается
5.2.	Неполное или неверное заполнение полей идентификации пациента	100% стоимости медицинской помощи
5.3.	Указанная СМО не работает в системе ОМС субъекта РФ (за исключением Московской области)	100% стоимости медицинской помощи
5.4.	Страховой случай подлежит оплате другим страховщиком	100% стоимости медицинской помощи
5.5.	Диагноз не соответствует полу, возрасту пациента. Возраст пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи	100% стоимости медицинской помощи
5.6.	Диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи	100% стоимости медицинской помощи

Примечания:
1.Коды дефектов, имеющие <*>, применяются при проведении текущего контроля реестров и не требуют обращения к первичной медицинской документации.
2.Коды дефектов, имеющие <**>, применяются при проведении текущего контроля реестров и целевой и плановой экспертизы качества оказанной медицинской помощи.
3.По коду дефекта 1.2 производится возврат медицинским учреждением пациенту денежных средств, затраченных им на оплату лечения.
4.По коду дефекта 1.3 производится возврат медицинским учреждением пациенту денежных средств, затраченных им на приобретение лекарственных препаратов и ИМН, приобретение которых подтверждено платежным документом.
5.По кодам дефектов 2.2-2.6 сумма исключения из счета определяется в соответствии с уровнем некачественного оказания медицинской помощи согласно Положению о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области.
6.По коду дефекта 5.6 <**> применяется санкция, предусмотренная настоящим Перечнем за оказанную стационарную медицинскую помощь в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях, а также при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в случаях представления к оплате свыше одного посещения.
7.БС - базовая сумма, равна 100 рублям согласно Закону от 05.08.2000 N 118-ФЗ "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации...".

Учреждение:                                Фонд:
_________________                          Исполнительный директор
                                           МОФОМС
_________________                          _________ Черепова А.А.
(дата) __________                          (дата) ________________
М.П.                                       М.П.
_________________                          _______________________
    (подпись)                                       (подпись)