Приложение к Приказу от 15.07.2004 г №№ 203, 61 Договор

Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых фондом к страховщику за нарушение договорных обязательств

Код дефекта	Вид дефекта	Финансовые санкции
1.	Нарушение договорных обязательств
1.1.	Нарушение сроков представления документации, актов экспертного контроля СМО (в том числе по разбору жалоб) и др. по запросу Фонда	50% БС за каждый день просрочки
1.2.	Представление в Фонд регистра учета выданных полисов ОМС и/или списков застрахованных граждан, не соответствующих требованиям Фонда	20-кратный размер базовой суммы (БС)
1.3.	Невозвращение в установленном порядке неиспользованных бланков полисов ОМС	5 БС
2.	Невыявленные дефекты оказания медицинской помощи
2.1.	Ненадлежащее и несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, в том числе приведшее к тяжким последствиям	135% стоимости медицинской помощи
2.2.	Невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, в том числе приведшее к тяжким последствиям	135% стоимости медицинской помощи
2.3.	Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения в амбулаторнополиклинических условиях или в стационаре	125% стоимости медицинской помощи
2.4.	Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения	120% стоимости медицинской помощи
2.5.	Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к осложнениям, удорожанию стоимости лечения	135% стоимости медицинской помощи
2.6.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения при недостижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания(кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента)	125% стоимости медицинской помощи
2.7.	Причинение вреда здоровью застрахованного по вине медицинских работников (травмы, ожоги, внутрибольничная инфекция и другие состояния, возникшие в период лечения застрахованного в медицинском учреждении)	От 100 до 120% стоимости медицинской помощи с момента возникновения осложнения
2.8.	Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие недостижения результата предыдущего лечения, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой	115% стоимости медицинской помощи предыдущего лечения
2.9.	Нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента	25% стоимости медицинской помощи
2.10.	Госпитализация пациента без медицинских показаний; необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторнополиклинических условиях	110% стоимости медицинской помощи
3.	Невыявленные дефекты оформления первичной медицинской документации
3.1.	Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи	110% стоимости медицинской помощи
4.	Не выявлено завышение сумм счетов на оплату медицинской помощи и произведена оплата:
4.1.	Счета(ов) за фактически не оказанную медицинскую помощь, в том числе за фактически не выполненные услуги, посещения, койкодни (не подтвержденных первичной медицинской документацией)	110% необоснованно выплаченной суммы
4.2.	Счета(ов) с повторным включением одного и того же страхового случая (обращения, услуги) два и более раз, в том числе включение медицинской помощи, оказанной пациенту в поликлинике, в период его пребывания в стационаре	110% необоснованно выплаченной суммы
4.3.	Счета(ов) с включением видов медицинской помощи, не входящих в Московскую областную программу ОМС	110% необоснованно выплаченной суммы
4.4.	Счета(ов) при отсутствии лицензии на вид(ы) медицинской деятельности лечебнопрофилактического учреждения с даты окончании срока действия лицензии	110% необоснованно выплаченной суммы
4.5.	Счета(ов) с включением видов медицинской помощи, не согласованных в установленном порядке для данного ЛПУ	110% необоснованно выплаченной суммы
4.6.	Счета(ов) с включением медицинской помощи, оказанной категориям граждан, не подлежащих страхованию по ОМС на территории РФ	110% необоснованно выплаченной суммы
4.7.	Счета(ов), включающего необоснованное удлинение сроков лечения (увеличение количества услуг, посещений, койкодней), не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе и по организационным причинам	110% необоснованно выплаченной суммы
5.	Не выявлены дефекты заполнения счетов-фактур, реестров и медицинской документации
5.1.	Дефекты оформления счета-фактуры и реестра медицинской помощи, указанные в приложении N 11 к Порядку представления и обработки учетно-отчетных данных от СМО в МОФОМС в электронном виде, утвержденному приказом МОФОМС от 25.03.2002 N 39	К оплате не принимается
5.2.	Неполное или неверное заполнение полей идентификации пациента	105% стоимости медицинской помощи
5.3.	Указанная СМО не работает в системе ОМС субъекта РФ (за исключением Московской области)	105% стоимости медицинской помощи
5.4.	Страховой случай подлежит оплате другим страховщиком	105% стоимости медицинской помощи
5.5.	Диагноз не соответствует полу, возрасту пациента. Возраст пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи	105% стоимости медицинской помощи
5.6.	Диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи	105% стоимости медицинской помощи
6.	Невыполнение страховщиком функций по защите прав застрахованных
6.1.	Отказ Страховщика от выполнения функции по защите прав застрахованных или ненадлежащее ее исполнение (незавершенность)	По решению ЭМЭС Фонда до 50 БС
6.2.	Формально проведенная экспертиза (содержание акта не соответствует цели и задаче экспертизы, не содержит экспертного заключения, выводов)	По решению ЭМЭС Фонда до 5 БС
6.3.	Неудовлетворенность застрахованного гражданина деятельностью Страховщика, результатами защиты его прав (при обоснованности обращения к Страховщику)	По решению ЭМЭС Фонда до 30 БС
6.4.	Нарушение права застрахованного в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения	15-кратный размер базовой суммы (БС)

Примечания:
1.Коды дефектов, имеющие <*>, применяются при проведении текущего контроля реестров и не требуют обращения к первичной медицинской документации.
2.Коды дефектов, имеющие <**>, применяются при проведении текущего контроля реестров, целевой и плановой экспертизы качества оказанной медицинской помощи.
3.По коду дефекта 5.6 <**> применяются финансовые санкции за оказанную стационарную медицинскую помощь в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях, а также при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в случаях представления к оплате более одного посещения.

Страховщик:                                Фонд:
_________________                          Исполнительный директор
_________________                          _________ Черепова А.А.
(дата) __________                          (дата) ________________
М.П.                                       М.П.
_________________                          _______________________
    (подпись)                                      (подпись)