Приложение к Постановлению от 17.04.2008 г № 285/13 Порядок

СОГЛАСОВАНО                                   УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа, специально               Глава/Руководитель
уполномоченного решать задачи                 __________________________
гражданской обороны и задачи по               (наименование муниципального
предупреждению и ликвидации                   образования/государственного
чрезвычайных ситуаций в                       органа, государственного
Московской области                            учреждения)
______________________________                ____________________________
 (подпись, инициалы, фамилия)                 (подпись, инициалы, фамилия)
"___" __________ 200_ г.                      "___" __________ 200__ г.
М.П.                                          М.П.

                                    АКТ
                    ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА, ПОВРЕЖДЕННОГО
                        (РАЗРУШЕННОГО) В РЕЗУЛЬТАТЕ
___________________________________________________________________________
    (наименование чрезвычайной ситуации (пожар, наводнение, землетрясение
                          эпидемия и т.д.), дата)
___________________________________________________________________________
                              (адрес объекта)
    Наименование объекта __________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Собственник объекта ___________________________________________________
    Характеристика объекта по конструктивным элементам ____________________
___________________________________________________________________________
       (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
    Характеристика повреждений (разрушений)  по  конструктивным   элементам
___________________________________________________________________________
                 (длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сумма нанесенного ущерба ______________________________________________
___________________________________________________________________________
    Комиссия в составе:
    Председатель комиссии:
______________________   ______________________   ____________   ________
     (должность)                (Ф.И.О.)           (подпись)      (дата)
Члены комиссии:
______________________   ______________________   ____________   ________
     (должность)                (Ф.И.О.)           (подпись)      (дата)
______________________   ______________________   ____________   ________
     (должность)                (Ф.И.О.)           (подпись)      (дата)
______________________   ______________________   ____________   ________
     (должность)                (Ф.И.О.)           (подпись)      (дата)