Приложение к Постановлению от 17.04.2008 г № 10/40-П Положение
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
К НАГРАЖДЕНИЮ ПОЧЕТНЫМ ЗНАКОМ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДУМЫ
"ЗА ТРУДОВУЮ ДОБЛЕСТЬ"
1. Фамилия: ___________________________________________________________
имя, отчество: ____________________________________________________________
2. Место работы, должность: ___________________________________________
(наименование органа государственной
___________________________________________________________________________
власти, органа местного самоуправления, организации)
___________________________________________________________________________
3. Пол: ________
4. Дата рождения: _____________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Гражданство: _______________________________________________________
6. Образование: _______________________________________________________
(специальность по образованию, наименование
___________________________________________________________________________
учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание: _____________________________________
8. Государственные награды, иные награды, знаки отличия, формы
поощрения: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес: ____________________________________________________
10. Общий стаж работы: _______________________________________________,
стаж работы в отрасли (по специальности) в Московской области ____________,
стаж работы в данном коллективе ___________________________________________
11. Трудовая деятельность (в течение последних 10 лет):
| Месяц и год |
Должность с указанием
организации, органа
государственной власти,
органа местного
самоуправления |
Местонахождение
органа, организации |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения в пп. 1-11 соответствуют данным трудовой книжки.
М.П. ______________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого
к награждению
Руководитель организации, Председатель собрания (совета)
органа местного самоуправления, трудового коллектива
органа государственной власти
______________________________ ________________________________
(подпись) (подпись)
______________________________ ________________________________
(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)
Протокол собрания (совета) N ___
от __________________ 20____ г.