Приложение к Приказу от 28.04.2008 г № 219
ЗАЯВКА
НА МЕДИЦИНСКИЕ ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ,
ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ НАЦИОНАЛЬНЫМ КАЛЕНДАРЕМ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
ПРИВИВОК И КАЛЕНДАРЕМ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ НА 2009 ГОД
Наименование органа управления здравоохранением: __________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Грузополучатель: __________________________________________________________
Ф.И.О. грузополучателя: ___________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
| N
п/п |
Наименование вакцинного
препарата |
Единица
измерения |
Заявлено на 2009
год с учетом
переходящего
остатка на
I квартал 2010
года |
Количество
лиц,
планируемых к
вакцинации и
ревакцинации
(человек) |
| 1. |
Анатоксин
дифтерийно-столбнячный
очищенный адсорбированный,
жидкий |
тыс. доз |
|
|
| 2. |
Анатоксин
дифтерийно-столбнячный
очищенный адсорбированный с
уменьшенным содержанием
антигенов, жидкий |
тыс. доз |
|
|
| 3. |
Анатоксин дифтерийный
очищенный адсорбированный
с уменьшенным содержанием
антигенов, жидкий |
тыс. доз |
|
|
| 4. |
Анатоксин столбнячный
очищенный адсорбированный,
жидкий |
тыс. доз |
|
|
| 5. |
Вакцина для профилактики
вирусного гепатита B
(взрослая доза) |
тыс. доз |
|
|
| 6. |
Вакцина для профилактики
вирусного гепатита B для
детей старше года (детская
доза) |
тыс. доз |
|
|
| 7. |
Вакцина для профилактики
вирусного гепатита B для
детей до года (детская
доза) |
тыс. доз |
|
|
| 8. |
Вакцина коклюшнодифтерийно-столбнячная
адсорбированная, жидкая |
тыс. доз |
|
|
| 9. |
Вакцина коревая |
тыс. доз |
|
|
| 10. |
Вакцина паротитная |
тыс. доз |
|
|
| 11. |
Вакцина паротитно-коревая |
тыс. доз |
|
|
| 12. |
Вакцина полиомиелитная |
тыс. доз |
|
|
| 13. |
Вакцина полиомиелитная
инактивированная |
тыс. доз |
|
|
| 14. |
Вакцина против дифтерии,
столбняка и вирусного
гепатита B |
тыс. доз |
|
|
| 15. |
Вакцина против гриппа |
тыс. доз |
|
|
| 16. |
Вакцина против коклюша,
дифтерии, столбняка и
вирусного гепатита B |
тыс. доз |
|
|
| 17. |
Вакцина против краснухи |
тыс. доз |
|
|
| 18. |
Вакцина туберкулезная |
тыс. доз |
|
|
| 19. |
Вакцина туберкулезная для
щадящей первичной
иммунизации |
тыс. доз |
|
|
| 20. |
Вакцина против гепатита A
(детская доза) |
тыс. доз |
|
|
| 21. |
Вакцина против гепатита A
(взрослая доза) |
тыс. доз |
|
|
| 22. |
Вакцина клещевого
энцефалита |
тыс. доз |
|
|
| 23. |
Вакцина антирабическая |
тыс. доз |
|
|
| 24. |
Вакцина холерная |
тыс. доз |
|
|
| 25. |
Вакцина брюшнотифозная |
тыс. доз |
|
|
| 26. |
Вакцина менингококковая |
тыс. доз |
|
|
| 27. |
Вакцина сибиреязвенная |
тыс. доз |
|
|
| 28. |
Вакцина туляремийная |
тыс. доз |
|
|
| 29. |
Вакцина для профилактики
гемофильной инфекции |
тыс. доз |
|
|
| 30. |
Вакцина для профилактики
пневмококковой инфекции |
тыс. доз |
|
|
| 31. |
Иммуноглобулин
антирабический |
ампул/мл |
|
|
| 32. |
Иммуноглобулин против
клещевого энцефалита |
ампул/мл |
|
|
| 33. |
Инфанрикс |
доз |
|
|
| 34. |
Туберкулин |
ампул/мл |
|
|
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Руководитель территориального Руководитель
отдела Федеральной службы в органа управления здравоохранением
сфере защиты прав потребителей ____________________________
и благополучия человека (дата, подпись, печать)
___________________________
(дата, подпись, печать)
Ф.И.О. исполнителя _____________ Дата
Тел./факс: _____________________
E-mail: ________________________