Приложение к Постановлению от 08.08.2008 г № 1476

            Муниципальное образовательное учреждение для детей,
        нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной
            помощи, центр диагностики и консультирования "Шанс"

                                 КАРТОЧКА
                   ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО _______________________________________________________
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Место проживания _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Семья: _________________________________________________________________
    - Ф.И.О. матери _______________________________________________________
    - Ф.И.О. отца _________________________________________________________
    - другие члены семьи __________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    - адрес постоянного (или временного) проживания _______________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    - образование:
    Отца __________________________________________________________________
    Матери ________________________________________________________________
    - социально-бытовой статус семьи:
       неполная
       многодетная
       малообеспеченная
       другое (указать) ___________________________________________________
    - социальный статус семьи:
       работающие
       неработающие
       безработные
       пенсионеры _________________________________________________________
    - социально-средовой статус семьи:
       вынужденные переселенцы
       без определенного места жительства
       условно заключенные (указать) ______________________________________
    - жилищно-бытовые условия:
       собственный дом (указать общ. площадь) _____________________________
       отдельная квартира _________________________________________________
       арендуемое жилье (указать) _________________________________________
       техническое    состояние   жилья   (необходимость   ремонта,  замены
       жилья и т.д.) ______________________________________________________
       ____________________________________________________________________
    - источники доходов семьи:
       зарплата ___________________________________________________________
       пенсия _____________________________________________________________
       пособия, компенсации _______________________________________________
       стипендии __________________________________________________________
       другие (указать) ___________________________________________________
    - наличие в семье граждан льготных категорий (указать статус) _________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    - наличие в семье инвалидов (указать диагноз, срок инвалидности,
    группу) _______________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
5. Причина неблагополучия _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Посещает ли школу ______________________________________________________
   поведение в школе ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Уровень общеобразовательной подготовки _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Успеваемость:
       отличная ___________________________________________________________
       хорошая ____________________________________________________________
       удовлетворительная _________________________________________________
       неудовлетворительная _______________________________________________
8. Общее состояние здоровья _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Перечень специалистов для организации реабилитационной деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Участие в работе учреждений дополнительного образования _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    занятия спортом _______________________________________________________
    занятия в кружках, секциях ____________________________________________
    Заключение:
    Рекомендации: