| N
п/п |
Наименование
ЛПУ |
По видам медицинской
помощи |
Денежный
эквивалент
1 балла по
распоряжению
ИД МОФОМС
N _______
от ______ г. |
Объемы медицинской помощи, принятые к оплате |
|
|
|
|
В баллах |
По счетам "А" (в рублях) |
По
счетам
"Б" (в
рублях) |
|
|
|
|
Счет
"А" |
Счет
"Б" |
Счет
"А" с
учетом
Кс |
Сумма
перечисленных
авансов |
Кредиторская
задолженность
ЛПУ-СМО,
учтенная при
авансировании |
К
окончательному
расчету
(без учета
МЭЭ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
В том
числе
субсидии
ФОМС
(дети) |
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 = 7 - 8 10 |
12 |
| 1 |
|
Стационарная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поликлиническая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стационарозамещающая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
0,00 |
|
|
|
|
|
|
|
|