Приложение к Приказу от 03.10.2008 г № 202 Инструкция


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│       /\\               /\\                                               │
│       │                │       <- 1,8 см ->                             │
│       │          1 см                                                   │
│       │                │                                                │
│не менее                \\/                                               │
│2,5 см                                                                   │
│       │                /\\                                               │
│       │                │       Гербовый щит                             │
│       │           2,2 см        Московской                              │
│       │                │         области                                │
│       \\/               \\/                                               │
│                                                                         │
│              ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ              │
│                "МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО                 │
│                        МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"                        │
│                                                                         │
│а/я 52, Дербеневская наб., 7, стр. 1,  тел./факс 223-71-20 (10-01, 11-84)│
│г. Москва, 115114                      general@mofoms.ru                 │
│www.mofoms.ru                                                            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│     ____________ N _________                   ┌────             ────┐  │
│                                                │       АДРЕСАТ       │  │
│                                                    <-   8,0 см  ->      │
│     На N _______ от ________                                            │
│                                                                         │
│Отметка ┌────              ────┐                                         │
│о       │      ЗАГОЛОВОК       │                                         │
│контроле       к тексту                                                  │
│         <-      7,5 см      ->                                          │
│                                                                         │
│                                                                         │
│                                                                         │
│  2,0 см                                                         1,0 см  │
│<-     ->                                                      <-      ->│
│                                                                         │
│                                  ТЕКСТ                                  │
│                                документа                                │
│                                                                         │
│                                                                         │
│                                                                         │
│          Отметка о наличии приложения                                   │
│                                                                         │
│                                                       ПОДПИСЬ           │
│                                                                         │
│          Отметка об исполнителе                                         │
│       /\\                                      /\\                        │
│       │  Отметка об исполнении документа      │         N бланка  2,0 см│
│  1,5 см  и направлении его в дело             не менее  (000000*) <-  ->│
│       │                                       2 см                      │
│       \\/                      /\\              │                         │
│                               │               \\/                        │
│                                                                         │
│                               │                                         │
│                        2 см   \\/                                        │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘