Приложение к Решению от 24.10.2008 г № 165/25 Положение

                                    АКТ
                          ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ
N ________________________________ от _____________________________________
                                                   (дата)
___________________________________________________________________________
 (месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта
                    и улицы, номер дома и квартиры)
    Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________
                                             (кем назначена, наименование
__________________________________________________________________________,
  органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
 (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование
        организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
___________________________________________________________________________
            (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
                          год ввода в эксплуатацию)
    Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных  систем здания,
оборудования     и     механизмов   и   прилегающей   к зданию   территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сведения о несоответствиях  установленным   требованиям   с   указанием
фактических значений показателя или  описанием  конкретного  несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Оценка результатов проведенного  инструментального  контроля  и  других
видов контроля и исследований _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические
                          значения получены)
    Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые   меры,   которые
необходимо принять для  обеспечения  безопасности или  создания  нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение межведомственной  комиссии   по   результатам   обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Приложения к акту:
    а) результаты инструментального контроля;
    б) результаты лабораторных испытаний;
    в) результаты исследований;
    г) заключения экспертов  проектно-изыскательских  и  специализированных
организаций;
    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
_________________  ________________________________________________________
    (подпись)                           (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
_________________  ________________________________________________________
    (подпись)                           (Ф.И.О.)
_________________  ________________________________________________________
    (подпись)                           (Ф.И.О.)
_________________  ________________________________________________________
    (подпись)                           (Ф.И.О.)
_________________  ________________________________________________________
    (подпись)                           (Ф.И.О.)