Приложение к Приказу от 28.10.2008 г № 267

             ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ
                   ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
       Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав
        потребителей и благополучия человека по Московской области
            (Управление Роспотребнадзора по Московской области)
    Территориальный отдел Управления Роспотребнадзора по Московской области
в _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                    АКТ
   обследования объекта и территории ориентировочной санитарно-защитной
зоны ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                   N ___ от "__" ___________ 200__ года
Акт составлен: ____________________________________________________________
_______________________________________________ "__" ___________ 200__ года
Мною (нами), ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На основании заявления (указать организацию) ______________________________
___________________________________________________________________________
вх. ____________ от "__" _________________ 2008 года
В присутствии представителя организации ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведено  обследование  объекта  и  территории ориентировочной  санитарно-
защитной зоны: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
по адресу: Московская область, ____________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате обследования установлено:
Объект (проектируемый, существующий): _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Площадь земельного участка ____________________________________ кв. м (га).
Правоустанавливающие  документы на  земельный  участок,  строения  (договор
аренды, право собственности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Использование земельного участка в настоящее время: _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Границы земельного участка производства (объекта) <*>:
Север: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Северо-восток: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Восток: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Юго-восток: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Юг: _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Юго-запад: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запад: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Северо-запад: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид деятельности предприятия (производства) _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Производственная мощность:
По сырью _____________________________ т/сут., _____________________ т/год;
по готовой продукции ________________ т/сут., ______________________ т/год.
Грузооборот (товарооборот) ___________ т/сут., _____________________ т/год.
Используемый    автотранспорт    (вид   автотранспорта,   грузоподъемность,
количество единиц, количество рейсов в сутки) _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Класс   объекта   в  соответствии  с   санитарной   классификацией   СанПиН
2.2.1/2.1.1.1200-03 "Санитарно-защитные  зоны  и  санитарная  классификация
предприятий, сооружений и иных объектов", новая редакция: ________________,
ориентировочный размер санитарно-защитной зоны __________ м.
В границах ориентировочной санитарно-защитной  зоны  расположены  следующие
объекты: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На  территории   предприятия   располагаются   (предполагается  разместить)
следующие   производственные   здания  (цеха,  объекты  и  др.)  с  краткой
характеристикой производственных процессов ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основные   подъездные  пути - авто-  и  ж/д  -  к  территории   предприятия
(объекта),в том числе с указанием наличия прохождения транспортных  потоков
через жилую застройку _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Водоснабжение объекта (в том числе возможность организации  зон  санитарной
охраны источника водоснабжения):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Канализование  объекта  (хозяйственно-бытовые,  производственные,  ливневые
сточные  воды)  с   указанием   места  выпуска  сточных  вод.  При  наличии
собственных очистных  сооружений  указать  тип,  производительность,  этапы
очистки ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Теплоснабжение  объекта.  При наличии  собственной  котельной  предоставить
краткую характеристику по мощности, виду топлива, высоте трубы: ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К акту прилагаются <**>:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________
Акт составлен:
______________
_________________________________
_________________________________
_______________________________          _________    _____________________
    (Ф.И.О., должность лица,             (подпись)    (расшифровка подписи)
   проводившего обследование)
Обследование проводилось в моем (нашем) присутствии:
____________________________________________________
__________________________________
__________________________________       _________    _____________________
(Ф.И.О. представителя юридического       (подпись)    (расшифровка подписи)
   лица, индивидуального
 предпринимателя, в присутствии
которого проводилось обследование)
Начальник территориального отдела
_________________________________
Управления Роспотребнадзора по Московской области
_________________________________________________
________________________________
________________________________         _________    _____________________
      (Ф.И.О. начальника                 (подпись)    (расшифровка подписи)
     территориального отдела)
М.П.
--------------------------------
<*> При наличии жилой застройки указать тип жилой застройки, этажность, расстояние до жилых домов и границы жилой застройки; при наличии производственных и других объектов указать вид деятельности, мощность, ориентировочный или установленный размер санитарно-защитной зоны.
<**> Обязательным приложением к акту обследования объекта и территории ориентировочной санитарно-защитной зоны является графический материал в масштабе 1:2000, 1:500, заверенный в Управлении архитектуры и градостроительства и согласованный начальником территориального отдела Управления Роспотребнадзора по Московской области.