Приложение к Приказу от 01.11.2008 г № 226 Порядок

                           ЗАЯВКА N ___________
            на финансирование учреждения здравоохранения (ОВП)
             в СМО _________________________________________
                              (наименование СМО)
         от учреждения здравоохранения _____________________________
                                       (наименование учрежд. здрав.,
                                              юр. лица)
                          на __________ 200__ г.
                              (месяц)

Прикрепленные граждане	Тип "А", "Б"	Расчетная сумма (руб.)	Кэф	Задолженность по списанию средств перед СМО (руб.)	Сумма заявки (руб.)
Младше трудоспособного возраста	Трудоспособного возраста	Старше трудоспособного возраста
1	2	3	4	5	6	7	8 = 5 x 6 - 7

Итого

1/3 суммы дополнительного финансирования с учетом Кпт <3> ____________ руб.
ВСЕГО ________________________________________________________________ руб.
                                 (сумма прописью)
Главный врач ________________________ /____________________/
                     (Ф.И.О.)               (подпись)
                                                       М.П.
Гл. бухгалтер ЛПУ ___________________________
"__" _____________ 200__ г.
Согласовано:
Руководитель СМО ________________/_____________________
                                                       М.П.
"__" ___________ 200__ г.
--------------------------------

<1> Категории прикрепленных граждан определяются по возрасту на основании данных списка прикрепленных граждан на дату формирования заявки:
младше трудоспособного возраста - до 18 лет;
старше трудоспособного возраста - старше 55 лет для женщин и старше 60 лет для мужчин;
трудоспособного возраста - остальные категории.
Расчет (руб.) определяется сложением произведений количества прикрепленного населения каждой возрастной группы на соответствующий "подушевой" тариф.
<2> Коэффициент эффективности (определяется на квартал для всех заявок для данного учреждения здравоохранения).
<3> Только для учреждений здравоохранения (юридических лиц) с подушевой схемой финансирования.
Тип подушевого норматива финансирования учреждения здравоохранения (ОВП) определяется приказом МЗ МО и МОФОМС: "А" - интегрированные, "Б" - самостоятельные.