Приложение к Приказу от 01.11.2008 г № 226 Порядок
УВЕДОМЛЕНИЕ
о расчете (об окончательном расчете)
за _____________ 200__ г.
(месяц)
СМО _________________________________
(наименование)
Учреждение здравоохранения ______________________________
(наименование учреждения
здравоохранения (юр. лица)
Выставлено к оплате по счету(ам)-фактуре(ам) "А"
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)Уменьшение оплаты по результатам экспертиз <1>:
| N п/п | Акты экспертиз | Сумма (руб.) | |
| N акта | Дата | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Итого |
Удержание средств ОМС по актам проверок МОФОМС* (распоряжение от ___ N ___)
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
АВАНС*:
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Окончательный расчет*:
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Удерживается в счет погашения задолженности учреждения здравоохранения
перед СМО*:
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
К перечислению в ЛПУ (сумма счетов-фактур, принятая к оплате, руб.**):
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Руководитель СМО ______________________ ________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
Главный бухгалтер СМО ________________________ _________________
(Ф.И.О.) (подпись)
"__" ___________ 200__ г.
--------------------------------<1> Медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза страховых случаев, экспертиза качества медицинской помощи на дату окончательного расчета.
Уведомление может быть оформлено как по отдельному счету-фактуре, так и по сумме всех выставленных учреждением здравоохранения (юр. лицом) счетов-фактур за отчетный месяц.
Строки, помеченные "*", необязательны к заполнению. В этом случае применяется формулировка, помеченная "**".