Приложение к Приказу от 01.11.2008 г № 226 Порядок
Представлена в ________________________
(наименование СМО)
Учреждение здравоохранения ____________________________
(наименование ЛПУ (юр. лицо)
ОТЧЕТ <1> N ____
(по списанию средств)
за "____________" 200__ г.
(месяц)
Код и наименование учреждения здравоохранения (подразделения) _________
Группа _______ Категория ____| Медицинская услуга | Кол-во | бз Тариф (руб.) | Сумма (руб.) | д Тариф (руб.) | |||
| Профиль | Код | Краткое наименование | Ед. изм. | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 = 5 x 6 | 8 |
| Вид помощи, условия оказания | |||||||
| ИТОГО | X |
Ксп ___________________
Сумма к списанию _________________________________________________ руб.
В том числе СДФ: _____________ руб.
Руководитель ЛПУ Главный бухгалтер
М.П.
______________________ _______________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
"__" _________ 200__ г.
--------------------------------
<1> Индекс Отчета формируется с признаком статуса СМО ("2" - СМО2,
"3" - СМО3).
бз
Тариф - базовая часть тарифа в рублях.
д
Тариф - расчетное значение дополнительной части тарифа (поле, не
обязательное для заполнения).