Приложение к Распоряжению от 05.11.2008 г № 49-РМ Административный регламент

От ___________ 200__ г.
Наименование   органа   и  (или)  фамилия  должностного  лица,  являющегося
получателем запроса
___________________________________________________________________________
Фамилия,    имя    и    отчество    гражданина    либо    наименование    и
организационно-правовая форма юридического лица, запрашивающего  информацию
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес заявителя __________________________________________________
                           (почтовый индекс, город, улица, N дома, офис)
___________________________________________________________________________
E-mail (в случае получения информации в электронном виде) _________________
Представитель  организации-заявителя,  отвечающий  за  работу с информацией
(отдел, должность, фамилия, имя, отчество) ________________________________
Телефон представителя заявителя: __________________________________________
Форма предоставления информации - на бумажном или электронном носителе (CD,
дискете или Flash-устройстве, предоставляемых пользователем) ______________
Предмет запроса ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срочность предоставления информации (количество дней) _____________________
         Ниже заполняется при предоставлении информации за плату:
Гл. бухгалтер: ____________________________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество)
Телефон гл. бухгалтера: __________________________
Банковские реквизиты:
Местонахождения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Р/с __________________________________________ к/с ________________________
Отд. Банка _______________________________________ в г. ___________________
БИК ____________________ ИНН/КПП _____________________ ОКПО _______________
Обязуемся  своевременно  информировать  в  случае  замены  Представителя  и
изменения адресных и банковских реквизитов.
Периодичность    оплаты:    годовая,   квартальная,   ежемесячная   (нужное
подчеркнуть).
Документы, необходимые для оплаты: ________________________________________
Документы, необходимые для окончательного расчета _________________________
Главный бухгалтер _________________________________________________________
                                (подпись, расшифровка подписи)