Приложение к Постановлению от 06.11.2008 г № 986/43 Состав
Перечень дефектов и размер экономии средств страхового платежа по ОМС и санкций, предъявляемых фондом к страховщику по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи (медицинских услуг)
| Код дефекта | Вид дефекта | Финансовые санкции |
| 1 | Нарушение договорных обязательств: | |
| 1.1 | Нарушение сроков представления документации, актов экспертного контроля СМО (в том числе по разбору жалоб) и др. по запросу Фонда | 50% базовой суммы за каждый день просрочки |
| 1.2 | Представление в Фонд регистра учета выданных полисов ОМС и/или списков застрахованных граждан, не соответствующих требованиям Фонда | 20-кратный размер базовой суммы |
| 1.3 | Невозвращение в установленном порядке неиспользованных бланков полисов ОМС | 5-кратный размер базовой суммы |
| 2 | Невыявленные дефекты оказания медицинской помощи: | |
| 2.1 | Ненадлежащее и несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, в том числе инвалидизацию пациента или летальный исход | 135% стоимости медицинской помощи |
| 2.2 | Невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента, в том числе к инвалидизации пациента, летальному исходу | 135% стоимости медицинской помощи |
| 2.3 | Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения в амбулаторно-поликлинических условиях или в стационаре | 125% стоимости медицинской помощи |
| 2.3.1 | Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в стационаре, в амбулаторно-поликлинических условиях (в том числе в условиях дневного стационара) | 25% стоимости медицинской помощи |
| 2.4 | Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения | 120% стоимости медицинской помощи |
| 2.5 | Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к осложнениям, удорожанию стоимости лечения | 135% стоимости медицинской помощи |
| 2.6 | Преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения при недостижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента) | 125% стоимости медицинской помощи |
| 2.7 | Возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении травмы, ожоги, внутрибольничная инфекция и другие состояния, расцениваемые как ятрогения | 120% стоимости медицинской помощи с момента возникновения осложнения |
| 2.8 | Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие недостижения результата предыдущего лечения, подтвержденного проведенной целевой или плановой экспертизой | 115% стоимости медицинской помощи предыдущего лечения |
| 2.9 | Нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента | 25% стоимости медицинской помощи |
| 2.10 | Госпитализация пациента без медицинских показаний; необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях | 110% стоимости медицинской помощи |
| 3 | Невыявленные дефекты оформления первичной медицинской документации: | |
| 3.1 | Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи | 110% стоимости медицинской помощи |
| 4 | Невыявленное завышение сумм счетов на оплату медицинской помощи и произведена оплата: | |
| 4.1 | Счета(ов) за фактически неоказанную медицинскую помощь, в том числе за фактически невыполненные услуги, посещения, койко-дни (не подтвержденные первичной медицинской документацией) | 110% необоснованно выплаченной суммы |
| 4.2 | Счета(ов) с повторным включением одного и того же страхового случая (обращения, услуги) два и более раз, а также включение медицинской помощи, оказанной пациенту: в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном стационаре (или в дневном стационаре); в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре | 110% необоснованно выплаченной суммы |
| 4.3 | Счета(ов) с включением видов медицинской помощи, не входящих в Московскую областную программу ОМС | 110% необоснованно выплаченной суммы |
| 4.4 | Счета(ов) при отсутствии лицензии на вид(ы) медицинской деятельности лечебно-профилактического учреждения с даты окончания срока действия лицензии | 110% необоснованно выплаченной суммы |
| 4.5 | Счета(ов) с включением видов медицинской помощи, не согласованных в установленном порядке для данного ЛПУ | 110% необоснованно выплаченной суммы |
| 4.6 | Счета(ов) с включением медицинской помощи, оказанной категориям граждан, не подлежащих страхованию по ОМС на территории Российской Федерации | 110% необоснованно выплаченной суммы |
| 4.7 | Счета(ов), включающего необоснованное удлинение сроков лечения (увеличение количества услуг, посещений, койко-дней), не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе и по организационным причинам | 110% необоснованно выплаченной суммы |
| 4.8 | Включение оказанной медицинской помощи в счета-фактуры и реестры медицинской помощи по тарифам, не соответствующим утвержденным | 110% необоснованно выплаченной суммы |
| 5 | Дефекты, не выявленные при заполнении счетов-фактур и реестров медицинской помощи: | |
| 5.1 | Дефекты оформления счета-фактуры и реестра медицинской помощи, указанные в приложении N 11 к Порядку представления и обработки учетно-отчетных данных от СМО в МОФОМС в электронном виде, утвержденному приказом МОФОМС от 25.03.2002 N 39 с последующими дополнениями и изменениями | К оплате не принимается |
| 5.2 | Неполное или неверное заполнение полей идентификации пациента | 105% стоимости медицинской помощи |
| 5.3 | Указанная СМО не работает в системе ОМС субъекта Российской Федерации (за исключением Московской области) | 105% стоимости медицинской помощи |
| 5.4 | Страховой случай подлежит оплате другим Страховщиком | 105% стоимости медицинской помощи |
| 5.5 | Диагноз не соответствует полу, возрасту пациента. Возраст пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи | 100% стоимости медицинской помощи |
| 5.6 | Диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи | 105% стоимости медицинской помощи |
| 5.7 | Несоответствия данных реестра медицинской помощи и первичной медицинской документации, выявленные при проведении целевой экспертизы | 25% стоимости медицинской помощи |
| 6 | Невыполнение Страховщиком функций по защите прав застрахованных: | |
| 6.1 | Отказ Страховщика от выполнения функции по защите прав застрахованных или ненадлежащее ее исполнение (незавершенность) | По решению ЭМЭС Фонда до 50-кратного размера базовой суммы (БС) |
| 6.2 | Формально проведенная экспертиза (содержание акта не соответствует цели и задаче экспертизы, не содержит экспертного заключения, выводов) | По решению ЭМЭС Фонда до 5-кратного размера базовой суммы (БС) |
| 6.3 | Неудовлетворенность застрахованного гражданина деятельностью Страховщика, результатами защиты его прав (при обоснованности обращения к Страховщику) | По решению ЭМЭС Фонда до 30-кратного размера базовой суммы (БС) |
| 6.4 | Нарушение права застрахованного в медицинском учреждении в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения | 15-кратный размер базовой суммы |
| 6.5 | Неправильное использование кодов дефектов, предъявляемых Страховщиком к медицинскому учреждению, с неверным расчетом финансовых санкций при проведении целевой (плановой) экспертизы | По решению ЭМЭС Фонда до 2-кратного размера базовой суммы |
| 7 | Невыявление дефектов медицинской помощи при реализации отдельных технологических схем лечения: | |
| 7.1 | Невыявление Страховщиком несоблюдения учреждением установленных сроков лечения по схеме (исключая случаи по причинам, не зависящим от ЛПУ) | По решению ЭМЭС Фонда до 5-кратного размера базовой суммы |
| 7.2 | Невыявление Страховщиком невыполнения учреждением медицинских услуг с коэффициентом необходимости, равным 1,0 | По решению ЭМЭС Фонда до 5-кратного размера базовой суммы |
| 8 | Невыявление дефектов назначенной и проведенной медикаментозной терапии при оказании амбулаторно-поликлинической помощи: | |
| 8.1 | Назначение и выписывание лекарственных средств в дозах (разовых, суточных, курсовых), не соответствующих диагнозу, возрасту пациента | 5 базовых сумм |
| 8.2 | Назначение и выписывание лекарственных средств без медицинских показаний | 5 базовых сумм |
| 8.3 | Назначение и выписывание лекарственных средств врачами поликлиники в период нахождения пациента на стационарном лечении | 5 базовых сумм |
| 8.4 | Одновременное назначение и выписывание лекарственных средств с целью лечения нескольких заболеваний одномоментно при отсутствии жизненных показаний | 5 базовых сумм |
| 8.5 | Необоснованное одномоментное назначение и выписывание нескольких лекарственных средств, относящихся по анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификации к одному коду, по поводу одного заболевания | 5 базовых сумм |
| 8.6 | Одномоментное назначение и выписывание лекарственных средств в недопустимых (опасных) сочетаниях; назначение противопоказанных лекарственных средств | 10 базовых сумм |
Примечания:
1.Коды дефектов, помеченные <*>, применяются при проведении текущего контроля реестров и не требуют обращения к первичной медицинской документации.
2.Коды дефектов, помеченные <**>, применяются при проведении текущего контроля реестров, целевой и плановой экспертизы качества оказанной медицинской помощи.
3.По коду дефекта 5.6 <**> применяются финансовые санкции за оказанную стационарную медицинскую помощь в многопрофильных Учреждениях, а также при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в случаях представления к оплате свыше одного посещения.
4.Коды дефектов, помеченные <*> или <**>, устанавливаются в соответствии с классификатором дефектов, утвержденным МОФОМС.
5.<***> Размер базовой суммы определяется в соответствии со статьей 5 Федерального закона "О минимальном размере оплаты труда".
Подписи сторон
СТРАХОВЩИК ________________________________ (должность) _____________/__________________ (подпись) (Ф.И.О.) "______" _______________________ 2008 М.П. | ФОНД Исполнительный директор МОФОМС ________________ Антонова Г.А. "______" _____________________ 2008 М.П. |