Приложение к Постановлению от 06.11.2008 г № 986/43 Состав

приложение N 4 "Лицензия Страховщика на осуществление ОМС (копия)".
V.Юридические адреса и банковские реквизиты сторон

ФОНД:
Наименование: Государственное учреждение Московской области "Московский
областной фонд обязательного медицинского страхования".
Юр. адрес: 143900, Московская область, г. Балашиха, ул. Орджоникидзе, д. 4.
ИНН 7702129350 КПП 500101001
ОКПО 29216293 ОКВЭД 75.30
т/с 40404810700000010288 в Отделении N 1 Московского главного
территориального управления Банка России
БИК 044583001
СТРАХОВЩИК:
Наименование: _____________________________________________________________
Юр. адрес: ________________________________________________________________
ИНН _____________________________ КПП _____________________________
ОКПО ________________________ ОКВЭД ____________________________
р/с _________________________________ в ____________________________________
__________________________________________
           (наименование банка)
к/с __________________________________ БИК ________________________________
                            VI. Подписи сторон
СТРАХОВЩИК                               ФОНД
________________________________         Исполнительный директор МОФОМС
________________/_______________         __________________ Антонова Г.А.
    (подпись)       (Ф.И.О.)
"_____" ________________ 200___ г.       "_____" ________________ 200___ г.
М.П.                                     М.П.