Приложение к Распоряжению от 26.11.2008 г № 01 Административный регламент
В орган опеки и попечительства
Московской области
от гражданина(ки) ______________
(гражданство)
________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт ________________________
(N, когда и кем выдан)
проживающего(ей) по адресу:
________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________ (Ф.И.О.), на основании:
- решения суда _____________ района от ________ (дата вынесения решения
суда) об установлении усыновления ____________________________(Ф.И.О., дата
рождения ребенка) мной (и моей супругой/супругом _________________ Ф.И.О.),
вступившего в законную силу ___________ (дата);
- постановления главы _______________ района от __________ (дата) N ___
об установлении опеки (попечительства) над _______________________ (Ф.И.О.,
дата рождения ребенка);
- договора от _____________ (дата) N _____ о передаче мне (и моей/моему
супруге/супругу _______________________ Ф.И.О.) __________________ (Ф.И.О.,
дата рождения ребенка) в приемную семью, заключенного с органом опеки и
попечительства ________________ района, -
прошу назначить и выплатить мне единовременное пособие при передаче
ребенка на воспитание в семью в соответствии с Федеральным законом "О
государственных пособиях гражданам, имеющим детей" на _____________________
(Ф.И.О., дата рождения ребенка).
Прошу произвести выплаты мне на счет N _______________________________,
банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Единовременное пособие мне (и моей/моему супруге/супругу) на __________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения) ранее не назначалось и не выплачивалось.
Отмена усыновления, опеки (попечительства), расторжение договора о
приемной семье в отношении ребенка ________________ (Ф.И.О., дата рождения)
не производилась.Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
Уведомлен(а) о том, что в целях реализации моего права на единовременное пособие представленные сведения обо мне и ребенке, принятом на воспитание в мою семью, а также в случае необходимости дополнительные данные будут представляться структурным подразделениям Министерства образования Московской области, Министерства финансов Московской области, Министерства образования и науки Российской Федерации, Министерства финансов Российской Федерации. Даю согласие органу опеки и попечительства на обработку, использование и хранение моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, и документов, прилагаемых к нему.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
(перечисляются документы: заявление, копии паспорта, решения суда
(постановления главы или договора о передаче ребенка в приемную семью),
сберегательной книжки, копии документов, подтверждающих правовой статус
ребенка и др.)
Я, ________________________ (Ф.И.О. супруги/супруга, паспортные данные,
адрес проживания), даю свое согласие на назначение и выплату
единовременного пособия моему супругу/супруге на __________________________
(Ф.И.О., дата рождения ребенка) (для супружеских пар совместно
усыновивших ребенка или принявших в приемную семью).
__________________ дата
__________________ подпись заявителя с расшифровкой
__________________ подпись супруги/супруга с расшифровкой