Приложение к Распоряжению от 16.12.2008 г № 41

                               Начальнику Главного управления архитектуры и
                               градостроительства Московской области
                               А.Е. Фролову
_____ ________ 20___ г.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    НА ПОЛУЧЕНИЕ АТТЕСТАТА АККРЕДИТАЦИИ
Регистрационный номер ________________
Заявитель _________________________________________________________________
                    (наименование юридического лица или Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
                     индивидуального предпринимателя)
Фактическое местонахождение _______________________________________________
                                     (фактический адрес, телефон)
Местонахождение ___________________________________________________________
                                  (юридический адрес)
___________________________________________________________________________
Зарегистрированный в ИФНС _________________________________________________
Свидетельство: Серия ________ N _____________ от "____" __________ 20___ г.
Являющийся членом саморегулируемой организации ____________________________
___________________________________________________________________________
Свидетельство  о  допуске  к  определенному  виду  или видам работ, которые
оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства:
N _____________ от "____" __________ 20___ г.
Паспортные   данные   руководителя   юридического   лица,   индивидуального
предпринимателя:
Серия ________ N _____________ выдан _______________ от "___" ____ 20___ г.
Р/с ____________________________ в банке __________________________________
к/с _________________________ БИК _________________________________________
ИНН _______________________ КПП ____________________ ОКУД _________________
ОКВЭД _____________________ ОКАТО ________________ ОКПО ___________________
Просит выдать аттестат аккредитации на осуществление
___________________________________________________________________________
              (наименование вида аккредитуемой деятельности)
сроком на один год.
Данные,    указанные    в    представленных    документах,    соответствуют
действительности.
Приложение: Материалы для получения аттестата аккредитации согласно   описи
на ___________ листах.
Оплату за предоставление государственной услуги гарантируем.
Руководитель                         _______________________ _____________
(юридического лица, индивидуальный          (подпись)          (Ф.И.О.)
предприниматель)
                       М.П.
"__" _________ 20___ г.
Документы принял:            ____________ _________________________________
                               (подпись)         (должность, Ф.И.О.)
"___" _________ 20___ г.