Приложение к Приказу от 26.12.2008 г № 401

Регистрационный номер (отделение ОКПиВР) ________
от _____ ________________ 2009 г.
НАПРАВЛЕНИЕ
на исследование образца (пробы) муки, хлебобулочных, макаронных изделий
в ИЛЦ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"
от "___" ___________ 2009 года
1. Вид исследований: 1.1. Госнадзор: (нужное подчеркнуть)
(нужное подчеркнуть)  План   Жалоба   Эпид. показания   ЧС  ЛОК   Прочее
1.2. Внебюджет: (нужное подчеркнуть)
Сертификат качества  СЭЗ на продукцию  Частное  Производственный контроль
лицо
2. Сведения о продукции:
2.1. Наименование продукции: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Заявитель:
Наименование, юридический адрес ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЮЛ              ЮЛ          ЮЛ    Частное
(нужное подчеркнуть)  ИП  малый бизнес  средний бизнес  прочее   лицо
4. Учет объекта надзора:
(нужное подчеркнуть)  Поднадзорная территория    Область   Вне области
5. Изготовитель:

5.1. Страна-изготовитель: ┌─────────────┐ 5.2. Регион РФ:

                 └────────────┘
5.3. Фирма-изготовитель, юридический адрес _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Акт отбора образца (пробы): от ________________________

6.1. Дата выработки (фасов.) ┌───────────┐ 6.2. Время выработки

                      └──────┘

6.3. Срок годности    ┌──────────────────┐ 6.4. Номер партии

                      └──────┘

6.5. Размер партии    ┌──────────────────┐ 6.6. Число мест
6.7. НД на продукцию