Приложение к Распоряжению от 26.01.2009 г № 8 Форма

Форма отчета филиала мофомс по проверке трехсторонних договоров ОМС работающих граждан за период с «» ___ 200 Г. По «» _ 200 г. ______________ филиал мофомс страховая медицинская организация территориальное подразделение смо

Договоры ОМС работающих граждан, представленные к проверке:

N п/п	Наименование страхователя	ИНН	КПП	N договора	Дата начала действия договора	Дата заключения последнего дополнительного соглашения	Численность застрахованных	Примечание
							по спискам на момент проверки	по сводному регистру полисов ОМС	отклонение
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.
2.

--------------------------------
<*> Рассчитывается с учетом численности застрахованных по списку застрахованных работников (дополнительному соглашению), спискам принятых и уволенных работников.

Количество договоров ОМС работающих граждан, не представленных к проверке, ________ (список прилагается).

    Ответственный работник СМО ________________ _________ "__" ____ 200_ г.
                                    (ФИО)       (подпись)
    Директор филиала МОФОМС ___________________ _________ "__" ____ 200_ г.
                                    (ФИО)       (подпись)