Приложение к Постановлению от 16.02.2009 г № 142 Административный регламент

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Главе города Троицка Сидневу В.В.
от ________________________________________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________
Паспорт: серия ______ N _______ кем выдан _________________________________
___________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
    Прошу  признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки
на  учет  нуждающихся  в  жилых  помещениях,  предоставляемых  по договорам
социального найма.
                        1. СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ

1. Ф.И.О. члена семьи	Родственные отношения с заявителем	Адрес регистрации по месту жительства	Отношение к работе, учебе

Паспортные данные	Серия, номер		Дата выдачи
	Место рождения		Дата рождения
	Кем выдан
2. Ф.И.О. члена семьи	Родственные отношения с заявителем	Адрес регистрации по месту жительства	Отношение к работе, учебе

Паспортные данные	Серия, номер		Дата выдачи
	Место рождения		Дата рождения
	Кем выдан
3. Ф.И.О. члена семьи	Родственные отношения с заявителем	Адрес регистрации по месту жительства	Отношение к работе, учебе

Паспортные данные	Серия, номер		Дата выдачи
	Место рождения		Дата рождения
	Кем выдан
4. Ф.И.О. члена семьи	Родственные отношения с заявителем	Адрес регистрации по месту жительства	Отношение к работе, учебе

Паспортные данные	Серия, номер		Дата выдачи
	Место рождения		Дата рождения
	Кем выдан
5. Ф.И.О. члена семьи	Родственные отношения с заявителем	Адрес регистрации по месту жительства	Отношение к работе, учебе

Паспортные данные	Серия, номер		Дата выдачи
	Место рождения		Дата рождения
	Кем выдан

    Сведения   о   доходе  семьи  и  составе  принадлежащего  ей  имущества
прилагаются.  Я  и  члены  моей  семьи  предупреждены  об  ответственности,
предусмотренной законодательством, за представление недостоверных сведений.
Даем  согласие  на  проведение проверки представленных сведений. С Перечнем
видов  доходов,  а  также  имущества,  учитываемых  при отнесении граждан к
малоимущим  в  целях  постановки  на  учет  нуждающихся  в жилом помещении,
ознакомлены.
Дата __________________ Подпись заявителя _________________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой) ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены ________________
                                                              (подпись
                                                             специалиста
                                                             администрации)
                        2. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДЕ СЕМЬИ
    Сообщаю, что за один последний календарный год (с _____________________
по _______________________) моя семья имела следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3	4	5
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания и дополнительного вознаграждения) по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
	Социальные выплаты
3.	Пенсии
4.	Стипендии
5.	Пособие по безработице и другие выплаты безработным
6.	Ежемесячное пособие на ребенка
7.	Иные социальные выплаты
	Другие выплаты
8.	Алименты
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13.	Проценты по вкладам
14.	Другие доходы (указать, какие)
	Итого

    Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи  выплаченные  алименты
в сумме ____________________________________________ руб. ___________ коп.,
удерживаемые по ___________________________________________________________
                 (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу
___________________________________________________________________________
                     которого производятся удержания)
    Иных  доходов  семья  не  имеет.   Правильность   сообщаемых   сведений
подтверждаю.
Дата __________________
Подпись заявителя _______________
Подписи совершеннолетних членов семьи _____________________________________
                      3. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ СЕМЬИ
                 3.1. ЖИЛЫЕ ДОМА, КВАРТИРЫ, ДАЧИ, ГАРАЖИ,
                        ИНЫЕ СТРОЕНИЯ И СООРУЖЕНИЯ

N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

                          3.2. ЗЕМЕЛЬНЫЕ УЧАСТКИ

N п/п	Местонахождение, площадь	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

                        3.3. ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА

N п/п	Наименование имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

    Другого  имущества  семья  не  имеет.  Правильность сообщаемых сведений
подтверждаю.
Дата ___________________       Подпись заявителя __________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи:
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________