Приложение к Постановлению от 01.10.2004 г № 1385 Состав

                                Руководителю лицензирующего органа
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
Заявитель ________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
               (паспортные данные, кем, когда выдан)
_________________________________________________________________,
проживающий по адресу: __________________________________________,
                        (в соответствии с паспортными данными)
зарегистрированный ______________________________________________,
                             (регистрирующий орган)
регистрационное свидетельство N _________________ от ____________,
основной государственный регистрационный номер __________________,
фактическое место нахождения заявителя __________________________,
_________________________________________________________________,
имеющий территориально обособленный объект(ы) ____________________
__________________________________________________________________
                     (место их нахождения)
_________________________________________________________________,
телефон _________________________, факс _________________________,
расчетный счет ______________________ в банке ___________________,
кор. счет ______________________, БИК ___________________________,
ИНН _________________, ОКВЭД _______________, ОКПО _______________
Просит:  выдать,  продлить,   переоформить,   возобновить  (нужное
подчеркнуть)   лицензию   на   осуществление   розничной   продажи
алкогольной продукции на срок ____________________________________
Приложение: пакет документов согласно описи на ___________ листах.
Данные,   указанные  в  представленных  документах,  соответствуют
действительности.
С лицензионными   требованиями  и  условиями ознакомлен и обязуюсь
выполнять.
Заявитель: _______________ ______________________
              (подпись)           (Ф.И.О.)
М.П.