Приложение к Постановлению от 01.10.2004 г № 1385 Состав

                                Руководителю лицензирующего органа
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
Заявитель ________________________________________________________
                    (наименование и организационно-правовая
__________________________________________________________________
                    форма юридического лица)
в лице __________________________________________________________,
               (должность руководителя, Ф.И.О.)
зарегистрированный ______________________________________________,
                           (регистрирующий орган)
регистрационное свидетельство N ________________ от _____________,
основной государственный регистрационный номер __________________,
место его нахождения ____________________________________________,
                     (в соответствии с учредительными документами)
фактическое место нахождения заявителя __________________________,
имеющий территориально обособленный объект(ы) ____________________
__________________________________________________________________
                   (место их нахождения)
_________________________________________________________________,
телефон _______________________, факс ___________________________,
расчетный счет ________________________ в банке _________________,
кор. счет ___________________________, БИК ______________________,
ИНН ___________________, ОКВЭД __________, ОКПО __________________
Просит:  выдать,  продлить,   переоформить,  возобновить   (нужное
подчеркнуть)   лицензию   на   осуществление   розничной   продажи
алкогольной продукции на срок ____________________________________
Приложение: пакет документов согласно описи на ___________ листах.
Данные,   указанные  в  представленных  документах,  соответствуют
действительности.
С  лицензионными  требованиями  и  условиями ознакомлен и обязуюсь
выполнять.
Руководитель _______________ ____________________
               (подпись)          (Ф.И.О.)
М.П.