Приложение к Приказу от 24.02.2009 г № 371 Правила
Регистрационный N ______________
Дата регистрации заявки: _______
|
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
ЗАЯВИТЕЛЯ НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ДЕНЕЖНОГО
ПООЩРЕНИЯ ЛУЧШИМИ УЧИТЕЛЯМИ
Сведения о Претенденте
Ф.И.О. (указываются в соответствии с паспортными данными)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основное место работы (полное наименование образовательного учреждения в
соответствии с уставом): __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должность: ________________________________________________________________
Почтовый адрес образовательного учреждения: _______________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: (___) __________________ Факс: ________________________
E-mail: _________________________________ http: ___________________________
Ф.И.О. научного руководителя (при наличии):
___________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон Претендента _______________________________________
___________________________________________________________________________
| Профессиональное образование (подчеркнуть) |
| Высшее |
Среднее |
Другое |
Название учебного заведения, период учебы: ________________________________
___________________________________________________________________________
Специальность: ____________________________________________________________
| Квалификационная
категория |
Общий стаж
педагогической работы |
Стаж в данном
общеобразовательном
учреждении |
Учебная
педагогическая
нагрузка в
текущем году |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ученая степень: ____________________________________________________________
Звание: ____________________________________________________________________
Являлся ли Претендент победителем конкурсного отбора в рамках направления
"Денежное поощрение учителей" ПНПО в 2006, 2007 и/или 2008 годах, получившим
поощрение за счет средств федерального бюджета
____________________________________________________________________________
Являлся ли Претендент победителем конкурсного отбора в рамках направления
"Денежное поощрение учителей" ПНПО в 2006, 2007 и/или 2008 годах, получившим
поощрение за счет средств регионального бюджета
____________________________________________________________________________
Сведения о Заявителе
Наименование Заявителя (включая организационно-правовую форму):
____________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя, должность:
____________________________________________________________________________
Фактический адрес Заявителя (местонахождение):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Контактный телефон: ______________________ Факс: ___________________________
E-mail: ________________________________ http: _____________________________
N протокола и дата заседания органа Заявителя по выдвижению Претендента на
участие в конкурсе: ________________________________________________________
Подпись руководителя Заявителя: _____________________ /____________________/
Дата подачи заявки: ________________________
М.П. <1>
--------------------------------<1> В случае отсутствия печати у Заявителя представление дополнительно подписывается руководителем образовательного учреждения и заверяется печатью учреждения.