Приложение к Решению от 27.02.2009 г № 673/63
____________________________________________
(наименование должности, инициалы и фамилия
руководителя, главы
____________________________________________
муниципального образования город Ивантеевка
Московской области)
от _________________________________________
(должность, которую замещал заявитель)
____________________________________________
Ф.И.О. _____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________ дата рождения заявителя _________
паспорт: серия _________, номер ____________
выдан ______________________________________
(кем и когда выдан)
место жительства, индекс: __________________
____________________________________________
____________________________________________
телефон: ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Московской области от 11.11.2002
N 118/2002-ОЗ "О пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные
должности или должности муниципальной службы в органах местного
самоуправления и избирательных комиссиях муниципальных образований
Московской области" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет.
Размер пенсии за выслугу лет прошу исчислять исходя из суммы
должностных окладов за 12 последних полных календарных месяцев по
замещаемой мною должности, предшествующих _________________________________
(дню увольнения либо
дню достижения
___________________________________________________________________________
возраста, дающего право на установление трудовой пенсии по старости
(указать конкретную дату)
Пенсию за выслугу лет прошу перечислять:
на счет N _______________________________ в филиале N ________________
отделения _________________________________________________________________
(наименование банка)
Сообщаю, что ранее мне в соответствии с законодательством Российской
Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации, муниципальными
нормативными актами города Ивантеевки
___________________________________________________________________________
(устанавливалось, не устанавливалось)
иное дополнительное пенсионное обеспечение ________________________________
(в случае установления
___________________________________________________________________________
иного пенсионного обеспечения указать его вид)
___________________________________________________________________________
В соответствии с нормами Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных
__________________________.
(подпись заявителя)
В соответствии со ст. 10 Закона Московской области от 11.11.2002
N 118/2002-ОЗ с условиями выплаты пенсии за выслугу лет ознакомлен(а) и
обязуюсь безотлагательно сообщать в администрацию города Ивантеевки об
изменении реквизитов счета, на который должно производиться перечисление
пенсии за выслугу лет; о наступлении обстоятельств, влияющих на размер
пенсии за выслугу лет, на прекращение или приостановление ее выплаты:
выезда на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации;
истечения срока признания лица инвалидом I, II группы; занятия или
замещения государственной должности Российской Федерации, государственной
должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности,
должности федеральной службы, государственной должности государственной
службы, должности муниципальной службы, а также при назначении на
должность, введенную для технического обеспечения деятельности
государственных органов Российской Федерации, государственных органов
субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления; перехода
на пенсию иного вида, чем указанно в статье 2 вышеуказанного Закона;
вступления в силу обвинительного приговора суда, связанного с лишением
свободы __________________________.
(подпись заявителя)
________________ __________________
(дата) (подпись заявителя)