Приложение к Постановлению от 14.04.2009 г № 262-ПГД Порядок

                                  Председателю Городского донорского совета
                                  _________________________________________
                                  от ______________________________________
                                  _________________________________________
                                  Адрес: _________________________________,
                                  ул. ____________________________________,
                                  д. _______, кв. _______, телефон ________
                                 Заявление
    Прошу  Вас  предоставить  мне,  как  действующему безвозмездному донору
крови  и  (или)  ее компонентов, единовременную материальную помощь за 200_
год.
    Лицевой  счет  в  филиале  Сбербанка  г.  Дзержинский  для перечисления
денежных средств __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    "___" __________ 200_ года                                    _________
                                                                   подпись